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Lucy Kerr

A maioria das pessoas nem sabe que tem hepatite C e muitas vezes a descobre através de uma doação de sangue ou em exames de rotina ou quando surgem os sintomas de cirrose, o que geralmente acontece décadas depois que foi infectado.

A hepatite C é responsável por 70% das hepatites crônicas e 40% dos casos de cirrose. Pode evoluir para o câncer hepático e 60% dos cânceres primários de fígado são em decorrência da hepatite C.

AS BOAS NOTÍCIAS

São três: (1) os novos medicamentos para tratar a hepatite C crônica; (2) a avaliação da fibrose pode ser realizada sem a necessidade de biópsias; (3) trabalhos recentes sugerem que a fibrose pode regredir após o tratamento, quando se consegue manter a carga viral zerada depois do tratamento antiviral, o que tem trazido novo alento para os portadores desta doença.

COMO A ELASTOGRAFIA AJUDA QUEM TEM HEPATITE C?

O prognóstico (como paciente irá evoluir) e a conduta na doença crônica do fígado dependem da extensão e progressão da fibrose hepática. O grau da fibrose é o fator mais importante indicador da evolução e influencia a indicação do tipo tratamento e antigamente era necessária a realização da biópsia hepática nos pacientes sem evidências clínicas de cirrose.

Hoje podemos avaliar fibrose SEM BIÓPSIA, graças ao desenvolvimento da Elastografia, que mede a elasticidade do fígado, o grau endurecimento do órgão: quanto mais rígido for o tecido, menos elástico é. A elastografia é o resultado de muitas pesquisas cujo objetivo era encontrar método não invasivo capaz de avaliar a fibrose hepática, além de bem mais econômico. Quanto mais fibrose no fígado, mais duro.

A elastografia permite economizar nos custos da saúde o NHS (National Health Service da Inglaterra) constatou que a elastografia tem potencial para gerar enorme economia geral para o NHS, que foi estimada em £ 520 por pessoa (R$ 2964,00) ou £14,3 milhões de liras no total (R$ 81.51 milhões).

A elastografia tem ainda outras vantagens em relação à biópsia. A elastografia propiciou o acompanhamento mais frequente e seguro do paciente, uma vez que o exame é não invasivo e os pacientes aceitam repeti-lo quantas vezes for necessário, muito diferentemente da biópsia, que se para realizar uma vez é difícil, para se repetir é muito mais difícil ou até impossível, pois  paciente a passar por todo o procedimento novamente. Diferentemente da elastografia, a qual o paciente aceita e adere ao acompanhamento por ser método não invasivo e o médico pode verificar com mais frequência a progressão da doença, indicando o momento certo de tratar e  acompanhar a resposta ao tratamento.

A elastografia também permite detectar precocemente as complicações da doença, especialmente quando a ultrassonografia e o Estudo Doppler precedem a realização da elastografia para a mensuração do grau da fibrose. A consequência foi a redução do número de pacientes que precisaram de biópsias hepáticas.

O FÍGADO AMOLECE DEPOIS DE TRATADO?

O resultado do tratamento antiviral pela elastografia em portadores da hepatite viral crônica foi estudado por Martinez e Fung e trouxe novas esperanças para os portadores da doença. Esses autores revelaram que a dureza hepática na elastografia diminui em pacientes que apresentaram resposta virológica sustentada (cura) após a terapia antiviral, quando comparados com os pacientes em que a carga viral não foi anulada com o tratamento (não curados). Os autores sugerem que a redução da dureza do fígado pode ser devido à redução da atividade inflamatória ou da fibrose depois que o vírus foi totalmente eliminado no tratamento. Mais investigações são necessárias para confirmar esses dados surpreendentes e alentadores para os que adquiriram a hepatite C crônica e tiveram resposta sustentada pós terapia antiviral.

Leia Mais

Hepatite C é infecção crônica por um vírus da hepatite que leva à inflamação do fígado e raramente desperta sintomas. É a principal causa da FIBROSE hepática, sendo responsável por 60% das hepatopatias crônicas. Na verdade, a maioria das pessoas nem sabe que tem hepatite C, muitas vezes a descobre através de uma doação de sangue ou pela realização de exames de rotina ou ainda quando aparecem os sintomas de doença avançada do fígado, o que geralmente acontece décadas depois. A hepatite C é um dos três tipos mais comuns da hepatite viral e é considerado o pior deles. De acordo com o Fundo Mundial para a Hepatite da Organização das Nações Unidas, cerca de 500 milhões de pessoas no mundo está infectada com os vírus para hepatite B e C, e apenas 5% delas sabem que tem a doença. No Brasil há aproximadamente 1.2% dos doadores de sangue com hepatite C e 1,5 milhão de pessoas infectadas pela hepatite C, doença responsável por 70% das hepatites crônicas e 40% dos casos de cirrose, segundo dados do Ministério da Saúde. É a principal causa transplante hepática e uma epidemia crescente. O vírus da hepatite C é constituído por RNA de fita simples e pertence à família Flaviviridae. Sua detecção se dá por meio de exames de biologia molecular (HCV-RNA) que também são capazes de identificar o seu tipo (genótipo) e quantidade no sangue (carga viral). O genótipo 1 do VHC (VHC-1/HIV) é considerado o pior. O tratamento da hepatite C depende do tipo do vírus (genótipo) e do comprometimento do fígado (fibrose).

COMO A HEPATITE C É TRANSMITIDA

A hepatite C é transmitida por meio do contato com sangue contaminado e listamos os eventos de contágio  mais frequentes:

  • Transfusão de sangue ou receber órgãos de um doador que tem hepatite C. Desde 1993 o sangue de todos os doadores é analisado e testado contra a hepatite C, o que reduziu (mas não aboliu) o risco de infecção. Recomenda-se fazer o teste da hepatite C se os procedimentos mencionados foram realizados antes de 1993,
  • Compartilhamento de seringas, agulhas, cachimbos ou outros materiais para uso de drogas;
  • Uso de material de higiene pessoal de outras pessoas, que podem estar infectadas, mesmo sem saber, como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam;
  • Reutilização de agulhas e seringas infectadas (antigamente não eram descartáveis e a esterilização pela qual passavam nem sempre era eficaz para matar o vírus – poderia ser uma simples fervura rápida em farmácia antes de injetar  a medicação);
  • Fazer acupuntura , tatuagem  ou colocar piercing com instrumentos contaminados;
  • Da mãe infectada para o filho durante a gravidez ou amamentação, embora de baixo risco e  a maior parte dos médicos considera a amamentação segura;
  • Fazer sexo sem camisinha com uma pessoa infectada. Entre parceiros heterossexuais é pouco frequente, principalmente nos casais monogâmicos; porém, entre homens que fazem sexo com homens (HSH) e na presença da infecção pelo HIV, a via sexual é considerada como  transmissora do HCV.
  • Realizar diálise renal por muito tempo;
  • Ter contato regular com sangue no trabalho, como entre profissionais da área de saúde. Os cirurgiões ou enfermeiras que se furam com agulhas de pacientes contaminados durante a cirurgia ou coleta de sangue estão entre os que mais correm riscos;
  • Mulheres que frequentam salões de beleza sem higiene adequada. É preciso estar atenta à esterilização dos alicates, estiletes e lixas utilizados pelas profissionais, já que com um simples descuido, os instrumentos podem causar cortes e sangramentos. Alicates de cutícula, cortadores de unha, pás e palitos de metal, devem ficar de uma a duas horas em estufas ou autoclaves.

SINTOMAS DA HEPATITE C

Raramente o paciente percebe quando se infecta com a hepatite C (fase aguda). Depois disso o paciente poderá curar-se espontaneamente ou a doença se tornará crônica, sem nenhum sintoma aparente e será percebida somente quando a fibrose já estiver avançada e tiver menos chance de curar-se. Por se tratar de uma doença silenciosa, é importante consultar-se com um médico regularmente e fazer os exames de rotina que detectam todas as formas de hepatite. O diagnóstico precoce da hepatite amplia a eficácia do tratamento. Quando a infecção pelo virus da hepatite C (HCV) persiste por mais de seis meses, o que é comum em até 80% dos casos, caracteriza-se a evolução para a forma crônica. Cerca de 20% dos infectados cronicamente pelo HCV podem evoluir para cirrose hepática e cerca de 1% a 5% para câncer de fígado. A doença é responsável por 70% das hepatites crônicas e 40% dos casos de cirrose. O problema ainda pode evoluir para o câncer  hepático e, de acordo com as estatísticas, 60% dos cânceres primários de fígado são em decorrência da hepatite C. O paciente infectado é portador do virus e pode infectar muitas outras pessoas até a fase da cirrose, o que demora de 20 a 30 anos para se instalar, em média, sem nenhum sintoma.

AS BOAS NOTÍCIAS

São três: (1) os novos medicamentos para tratar a hepatite C crônica; (2) a avaliação da fibrose pode ser realizada sem a necessidade de biópsias; (3) trabalhos recentes sugerem que a fibrose pode regredir após o tratamento, quando se consegue manter a carga viral zerada depois do tratamento antiviral, o que tem trazido novo alento para os portadores desta doença.

NOVOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR A HEPATITE C

Nem sempre há necessidade de tratamento. O médico saberá dizer se o seu caso exigirá terapia ou não fazendo os exames que são necessários. Geralmente, mesmo para as pessoas que não necessitam de tratamento, exames de sangue de acompanhamento são solicitados. O tratamento habitual da hepatite C é feito com uma combinação de interferon peguilado, em injeção subcutânea e ribavirina, medicamento oral, por um período de 24 ou 48 semanas, dependendo do genótipo do vírus que infectou o paciente e da resposta à terapia. Esse tratamento apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente decorrentes do interferon, que incluem cefaleia, febre, dores musculares, cansaço, perda de apetite, perda de peso, prurido, depressão, além de queda de glóbulos brancos, plaquetas e anemia. Por isso muitos pacientes com HCV não podem ser submetidos à terapia, como os doentes com cirrose, com doenças psiquiátricas e autoimunes. Além disso, somente 40-50% dos pacientes tratados atinge a cura (denominda de resposta virológica sustentada), que seria a não detecção do vírus no sangue  24 semanas após o término do tratamento. O SUS ofereceu dois outros medicamentos contra hepatite C desde julho de 2012, o telaprevir e o boceprevir, visando reduzir a quantidade dos infectados pela hepatite C,  (estimados em 1,5 milhão de pessoas no Brasil pelo Ministério da Saúde), com taxa de eficácia de 80%. O tratamento é oral de 24 até 48 semanas, dependendo da resposta nas primeiras semanas. Considera-se curado o paciente (resposta sustentada) no tratamento com interferon quando o vírus permanecer indetectável após 24 semanas do final do tratamento. Em final de  2015 o Ministério da Saúde anunciou três novos medicamentos para o tratamento da hepatite C por meio do SUS,  o sufosbuvir, daclatasvir e o  simeprevir, que tem eficácia de 90%, duração de 12 semanas do tratamento  e resposta sustentada  (cura)  obtida com  12 semanas após o final do tratamento. Naqueles pacientes já com cirrose a cura da hepatite C não elimina o risco de vir a desenvolver cirrose ou câncer de fígado, assim deverão ser seguidos por consultas médicas a cada seis meses e exames periódicos de rastreio US do fígado.

A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA NA HEPATITE C

A elastografia hepática na hepatite C tem várias aplicações, que serão analisadas:

  • Avaliação fibrose hepática antes do tratamento
  • Seguimento do paciente
  • Prognóstico do paciente pela análise elastográfica
  • Complicações da cirrose hepática

GRAU DE FIBROSE HEPÁTICA PELA ELASTOGRAFIA

O prognóstico (como paciente irá evoluir) e a conduta na doença crônica do fígado dependem da extensão e progressão da fibrose hepática, que são influenciados pelo tipo de vírus C que infectou o paciente e detectado pela biologia molecular. Na hepatite C crônica o grau da fibrose é o fator mais importante indicador da evolução e influencia a indicação do tipo tratamento e antigamente era necessária a realização da biópsia hepática nos pacientes sem evidências clínicas de cirrose. A fibrose prejudica a função hepática. O fígado é nossa fábrica do metabolismo, responsável pela síntese da maioria proteínas, enzimas e coenzimas necessárias à função orgânica e, além de degradar medicamentos e substâncias tóxicas, secreta a bílis necessária à digestão das gorduras que ingerimos nos alimentos. Para que funcione bem não pode estar enrijecido pela fibrose. A fibrose hepática tem várias origens como o alcoolismo, a obstrução crônica dos canais da bílis, a hepatite autoimune, o acúmulo de ferro no fígado decorrente da hemocromatose ou siderose adquirida ou pode não ter sua causa estabelecida. Independente da sua origem, estimar o grau de fibrose hepática é importante para prognóstico, acompanhamento e tratamento. O diagnóstico para determinar o grau da fibrose hepática pode ser realizado com ou sem a biópsia hepática. A Biópsia foi considerada por décadas o padrão ouro, o exame ideal, mas é invasiva, dolorosa, cara e 5,9% dos pacientes têm complicações, que incluem hemorragia, peritonite, abscessos, etc. Requer ambiente hospitalar, período de observação mínimo de 6 horas devido ao risco de hemorragia grave, que pode culminar em cirurgia para corrigi-la, ou seja, o paciente entra para fazer um exame e pode ganhar uma cirurgia de quebra, com todos os riscos, inclusive o óbito (taxa mortalidade variável entre 0,01 – 0,17%, se realizada em ambiente ideal). E o diagnóstico correto pela biópsia não está garantido. Os fragmentos do fígado retirados nem sempre oferecem o diagnóstico preciso. Se maiores de 15mm, o diagnóstico correto é de  65%,  se maiores que 25mm sobe para 75%, mas se menor que 15 mm o material é considerado inadequado, pois os  erros se multiplicam, ou seja, depois de passar por todo stress, dor e possíveis complicações, o paciente pode não ter seu diagnóstico do grau de fibrose estabelecido e deverá passar por outro procedimento.  Outra causa de erro, além do tamanho da amostra, é a grande variabilidade de interpretação do material coletado intra e inter patologistas. E pior, precisaria ser repetida a cada 2 – 3 anos!!!!! O paciente reluta muito em aceitar a biópsia por todos esses motivos mencionados e é fundamental que disponhamos de método não invasivo para conhecer o grau de fibrose do fígado, o que é fundamental para orientar o tratamento da hepatite C e B crônicas antes que evolua para a cirrose.  E a  Elastografia é esse método: permite quantificar a fibrose sem cortar, furar ou anestesiar, pois é não invasivo!!! Hoje podemos avaliar fibrose SEM BIÓPSIA, graças ao desenvolvimento da Elastografia, que mede a elasticidade do fígado, o grau endurecimento do órgão: quanto mais rígido for o tecido, menos elástico é. A elastografia é o resultado de muitas pesquisas cujo objetivo era encontrar método não invasivo capaz de avaliar a fibrose hepática, além de bem mais econômico. Quanto mais fibrose no fígado, mais duro. Hoje a elastografia já é indicada em várias diretrizes e consensos: no Brasil desde o consenso 2014 da SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia e pelo Ministério Saúde desde 2013. Na Europa e Canadá está indicada nas Diretrizes das Sociedades de Hepatologias e Ministérios Saúde de vários países. Diante desta nova postura frente ao diagnóstico da fibrose hepática relatou-se no Pré-Congresso sobre Elastografia do Encontro Anual da Sociedade Americana de Ultrassonografia (AIUM -2015) que a indicações das biópsias hepáticas para acompanhar hepatite B e C diminuíram acentuada e rapidamente desde o advento da elastografia para quantificar a fibrose hepática. Este procedimento que permite graduar a fibrose do parênquima hepático foi reconhecido pelo SUS para substituir a biópsia nas hepatites crônicas virais. A Elastografia tem atualmente duas metodologias para avaliar a fibrose hepática: (1) a Elastografia transitória, na qual o estímulo vibratório é mecânico, pela aplicação de sonda de vibração externa (nome comercial Fibroscan) e (2) a Elastografia que utiliza as ondas cisalhamento  emitidas pela onda acústica da sonda (ou onda de corte), que atualmente tem vários fabricantes (Siemens, Supersonic, Phlips, Toshiba). http://www.medgadget.com/archives/img/978546fib1.jpg Figura 1  – Fibroscan que usa a tecnologia transitória vibracional para estimar a fibrose hepática O Fibroscan é equipado com uma sonda US diminuta montada em eixo  vibratório, capaz de induzir vibração mecânica, a qual é aplicada no lobo direito do fígado através do espaço intercostal. A onda vibratória assim produzida se propaga através do tecido e é seguida pela aquisição eco do pulso emitido, que mede um local do fígado em 10 amostras diferentes. A velocidade de propagação da onda vibratória é proporcional à dureza e, quanto maior a fibrose, maior a velocidade.  O Fibroscan tem várias limitações, pois só serve para medir o grau de fibrose hepática e com erros, uma vez que a amostragem é limitada e o fígado é heterogêneo: pode não avaliar a área mais afetada do órgão e subestimar o grau de fibrose. Também não mede em pacientes obesos, naqueles que tenham o espaço intercostal muito estreito ou na presença ascite (vulgo “barriga d’água”). São relatadas falhas na realização dos exames de 4% e resultados não confiáveis dos exames em 17%. Não detecta patologias hepáticas associadas, pois não realiza a ultrassonografia geral, nem avalia o sistema porta com o Doppler para estabelecer se há hipertensão portal e qual é a sua gravidade.  Também não faz a elastografia do resto do corpo, tendo como função única quantificar a fibrose hepática. Tem o mérito de ter sido o primeiro equipamento capaz de avaliar o grau de fibrose hepática sem a necessidade da biópsia e, exatamente por ser o primeiro, foi concebido com vários erros e suas falhas foram corrigidas pelos novos equipamentos de outros fabricantes, que tendem a substituí-lo. Atualmente a tecnologia da elastografia transitória empregada pelo Fibroscan é considerada inferior às técnicas que utilizam a tecnologia das ondas de cisalhamento, que pode ser pontual ou bidimensional. A elastografia com ondas de cisalhamento pela tecnologia ARFI pontual é realizada com o auxílio US, que mostra precisamente o local do fígado a ser avaliado e permite posicionar corretamente a janela de 10x6mm no segmento desejado e aciona-se módulo elastografia, que estimula com as ondas de corte a amostra selecionada. O estímulo tem curta duração (262 µsec) e provoca compressão tecidual longitudinal localizada, da qual se originam as ondas cisalhamento laterais ao estímulo, cuja velocidade de propagação o aparelho mostra na tela a cada estímulo compressivo. O procedimento é repetido em diferentes locais do fígado, de acordo com protocolo padronizado, permitindo múltiplas amostras de todos os segmentos hepáticos e uma avaliação mais completa e precisa do estado de fibrose hepática. A velocidade de deslocamento das ondas laterais é proporcional à dureza do fígado. A velocidade normal é 1.13 ± 0.23 m/s. Quanto menor a velocidade mais mole estará o órgão, como no acúmulo de gordura (esteatose) dentro das células hepáticas e, quanto mais rápida for a velocidade, mais duro estará o fígado, o que pode der devido à  fibrose,  cirrose ou tumores. O volume total do parênquima hepático analisado (soma de todas as amostras) varia de 500 a 600g pelo protocolo. O resultado oferecido no laudo, após avaliação elastográfica de cada um dos segmentos, pode ser dado em percentual do fígado afetado pela fibrose, ferro e gordura, assim como ser estimada a quantidade de parênquima normal remanescente. Como dissemos, a composição do fígado é heterogênea e somente a elastografia pontual ARFI com ondas de cisalhamento tem a flexibilidade de examinar os vários segmentos, o que permite calcular a quantidade de gordura, de parênquima normal e de fibrose que existe na amostra analisada e que é bem representativa do todo, oferecendo esses importantes dados para o clínico-hepatologista e aumentando a precisão do exame.

Figura 2. Imagem à esquerda obtida com a tecnologia ARFI no equipamento de elastografia com ondas de cisalhamento pontual AS-2000, capaz de medir a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento para estimar o grau da fibrose hepática em cada um dos segmentos do órgão. A janela verde de 10x6mm na tela pode ser posicionada e ser movimentada para qualquer região do fígado para estimar o grau da fibrose hepática no segmento desejado. O equipamento utilizado é mostrado à direita. A elastografia com ondas de cisalhamento pela tecnologia bidimensional  realiza a amostragem da velocidade em apenas uma região do fígado, o segmento  5, que foi o padronizado para mensuração e exige maior tempo. Além de ser apenas esse o segmento avaliado, há necessidade de se estabilizar a imagem com o paciente em apneia em posição neutra por ± 20 s, o que requer maior colaboração do paciente e raramente é possível em idosos, com insuficiência cardíaca ou respiratória e em pacientes neurológicos e psiquiátricos. Resumo das desvantagens da tecnologia elastográfica bidimensional:

  • Não amostra todos os segmentos hepáticos, pois todas as medidas são realizadas em um mesmo local, um círculo de ± 2cm de diâmetro posicionado no segmento 5, sendo incapaz de detectar e avaliar a heterogeneidade do fígado, qual o segmento mais afetado e, eventualmente pode subestimar o grau de fibrose;
  • Tem menor profundidade e sofre maior atenuação, o que dificulta ou impossibilita sua realização em obesos;
  • Requer tempo para estabilizar imagem com o paciente em apneia (sem respirar por aproximadamente 20s);
  • Requer maior colaboração e tempo para ensinar ao paciente como prender respiração, propiciando muitos artefatos do movimento e por isso costuma-se dizer que esta tecnologia luta contra os artefatos, estando em desvantagem com a tecnologia pontual ARFI, que não tem essas dificuldades;
  • É inviável em pacientes muito idosos, neurológicos, psiquiátricos ou de baixa escolaridade.
  •  http://www.sul-imagem.com.br/fmanager/sulimagem/produtos/imagem18_1.jpg

Figura 3. Imagens obtidas com o equipamento de elastografia com metodologia bidimensional das ondas de cisalhamento para estimar a fibrose hepática (esquerda) e o equipamento (à direita). As tecnologias que utilizam as ondas de cisalhamento (pontual e bidimensional) são melhores se comparadas com a que utiliza o estímulo mecânico vibracional (elastografia transitória ou Fibroscan), pois permitem que as medições da dureza sejam guiadas pelas imagens de ultrassonografia (US) até o local desejado, permitem que o operador rastreie a janela acústica em tempo real, são capazes de realizar a Elastografia hepática e geral (mama, tireóide, próstata, baço, útero, ovários, MK, etc), sendo capazes de detectar nódulos de regeneração e o câncer de fígado nos cirróticos; o mesmo equipamento é utilizado para fazer a US, Doppler e elastografia (método tríplice) de vários órgãos além do fígado, tendo maior aplicabilidade na prática médica. Ambos detectam e quantificam os sinais cirrose pela US e Doppler, detectam a trombose portal, analisam a circulação colateral (varizes internas) e examinam o baço, detectam a ascite, a trombose e rastreiam nódulos e tumores  hepáticos. Embora ainda haja muita discussão e estudos sendo realizados, até agora a elastografia pontual com ondas de cisalhamento está sendo considerada  superior à  elastografia hepática bidimensional. O protocolo que atualmente recomendamos aos pacientes com suspeita de fibrose hepática é o exame US de abdome total junto com a elastografia hepática e, se houver hipertensão portal, que seja associado ao Doppler, pois o exame tríplice (US+ Doppler+ Elastografia ARFI) é o que melhor avalia toda a hepatopatia crônica, se há sinais de fibrose, nódulos no fígado, hipertensão portal, trombose portal, varizes de circulação colateral, ascite, detectar tumores, além de permitir rastrear várias áreas do parênquima, sendo mais preciso e confiável em relação ao bidimensional que só examina o segmento 5, devido à heterogeneidade hepática que exige análise mais ampla do parênquima. O exame tríplice, como o próprio nome mesmo diz, não é um exame, mas três exames realizados em um aparelho, equipado com os três canais (US+ Doppler+ Elastografia) e todos os exames são realizados no mesmo procedimento, pelo mesmo examinador, que  interpreta os dados obtidos:

  • o exame ultrassonográfico mostra a morfologia hepática e todas as patologias que o órgão e demais estruturas da cavidade abdominal apresentem: cirrose, nódulos de regeneração, cálculos, dilatação portal, tumores, inflamações, ascite.

Figura 4. A imagem US à esquerda mostra os contornos micronodulares do fígado cirrótico, vários nódulos de regeneração e o líquido livre na cavidade peritoneal (ascite).

  • O exame Doppler: avalia o tipo de vascularização do fígado e se a fibrose já está ocasionando estase venosa, hipertensão portal, circulação colateral, varizes ou trombose portal.

Figura 5. A imagem Doppler à esquerda sobre o fígado e vesícula biliar mostra grande quantidade de veias varicosas (em laranja) nas paredes da vesícula biliar e ao seu redor, que se formaram em decorrência do fígado estar enrijecido pela cirrose, o que bloqueia a passagem do sangue através do fígado e cria desvios do fluxo sanguíneo normal. Essas veias são varicosas e denominadas de circulação colateral.  A imagem do Doppler pulsátil à direita mostra que houve perda da pulsatilidade das veias supra-hepáticas desse fígado devido sua rigidez e seu padrão é monofásico.

  • e exame  elastográfico com a tecnologia ARFI acionada sobrepõe a imagem US com a elastográfica (retângulo verde na imagem), a qual permite que, na região selecionada pelo US, o parênquima seja mecanicamente estimulado pelo uso de pulso acústico de curta duração, o que provoca  compressão tecidual localizada e origina ondas laterais ao estímulo. A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional à dureza hepática e seu resultado é mostrado na tela do equipamento. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose. Há uma tabela conhecida que quantifica a velocidade proporcionalmente ao grau da fibrose da classificação Metavir. O procedimento é repetido até que várias regiões de cada segmento tenham sido amostradas e o resultado final seja bem representativo de todo o órgão. Como já dissemos, o fígado é muito heterogêneo e a capacidade de se avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em muitos casos, como já foi demonstrado.

Figura 6 – Fígado normal.  A ultrassonografia mostra o fígado é normoecogênico e a elastografia (imagem gráfica retangular sobreposta em verde) mostra o local onde está sendo mensurada a velocidade das ondas de cisalhamento pela tecnologia ARFI, a qual mediu 1.15m/s (normal = 1.13± 0.23m/s) e indica elasticidade hepática normal. Figura 7 – fígado cirrótico. A ultrassonografia mostra o fígado é hiperecogênico e de contornos irregulares, com atenuação do som distal. A elastografia (imagem gráfica retangular sobreposta em verde) mostra o local onde está sendo mensurada a velocidade das ondas de cisalhamento pela tecnologia ARFI, a qual mediu 3.34m/s (normal = 1.13± 0.23m/s), ou seja, está aumentada três vezes e  indica endurecimento do fígado. O diagnóstico final foi de hepatite C crônica com muita fibrose (cirrose). A elastografia permite economizar nos custos da saúde e tem ainda outras vantagens em relação à biópsia. No Relatório do Adoption Centre do NICE (National Institute Of Health na Care Excellence da Inglaterra) do NHS (National Health Service da Inglaterra) foram avaliados os custos para estimar fibrose hepática na Inglaterra comparando a biópsia com a elastografia e constataram que a elastografia tem potencial para gerar enorme economia geral para NHS, que foi estimada em £ 520 por pessoa ou £14,3 milhões de liras no total. Outras conclusões do Relatório NHS Adoption Centre do NICE foram surpreendentes, pois a elastografia melhorou o acompanhamento dos pacientes pela monitorização mais frequente e segura, uma vez que o exame é não invasivo e os pacientes aceitam repeti-lo quantas vezes for necessário, muito diferentemente da biópsia, que se para realizar uma vez é difícil, para se repetir é muito difícil ou impossível convencer ao paciente a passar por todo o procedimento novamente. Diferentemente da elastografia, na qual o paciente aceita e adere ao acompanhamento por ser método não invasivo e o médico pode verificar com mais frequência a progressão da doença, indicando o momento certo de tratar e ainda pode acompanhar a resposta ao tratamento. A elastografia também permite detectar precocemente as complicações da doença, tais como ascite e a trombose portal, especialmente quando a  ultrassonografia e o Estudo Doppler precedem a realização da elastografia com ondas de cisalhamento e nos quais o rastreio dessas patologias é realizado previamente a mensuração do grau da fibrose. E, como consequência, houve redução do número de pacientes que precisaram de biópsias hepáticas.

ACOMPANHAMENTO ELASTOGRÁFICO DA HEPATITE CRÔNICA VIRAL

A Elastografia na hepatite crônica viral está sendo muito utilizada também para o seguimento elastográfico evolutivo na hepatite viral C na fase de cirrose e na avaliação do resultado do tratamento antiviral.

A cirrose é hoje a 8ª causa mortalidade no mundo e tem muitas complicações. Até recentemente, a cirrose foi considerada um único estágio de doença terminal, inevitavelmente de mau prognóstico e que levava ao óbito, mas seu espectro patológico é dinâmico e complexo.

Definiu-se que há 2 estágios cirrose com diferentes prognósticos: a cirrose compensada, que  têm uma sobrevida média de 12 anos e a  cirrose descompensada, que têm uma sobrevida média de 2 anos. Na cirrose compensada a elastografia mostra grau F4 de fibrose pela classificação Metavir, com ou sem varizes esofágicas. Na cirrose descompensada, além da fibrose grau F4 também há complicações graves, tais como sangramento por varizes, trombose portal, encefalopatia hepática, ascite e peritonite bacteriana espontânea e/ou síndrome hepatorrenal. A maior parte das complicações e mortalidade são atribuíveis a transição da cirrose compensada para descompensada e ao aumento do risco câncer  hepático.  Singh e col 1 constatou que a Elastografia hepática identifica com precisão maior que outros métodos quando ocorre a  transição da cirrose compensada para descompensada, definindo melhor o prognóstico e orientando a conduta.

O acompanhamento da cirrose pelo exame tríplice também visa à detecção do câncer hepático, mias frequente nesses pacientes.

O FIGADO AMOLECE DEPOIS DE TRATADO?

Quanto à avaliação do resultado do tratamento antiviral há dois estudos muito interessantes com a elastografia em portadores da hepatite viral crônica realizados por Martinez2 e Fung3 que traz novas esperanças para os portadores da doença. Esses autores revelaram que a dureza hepática diminui em pacientes que apresentaram resposta virológica sustentada (cura) após a terapia antiviral, quando comparados com os pacientes em que a carga viral não foi anulada com o tratamento (não curados). Os autores sugerem que a redução da dureza do fígado na hepatite crônica tratada e curada pode ser devido à redução da atividade inflamatória mais do que à redução da fibrose. Entretanto, a redução da fibrose é frequente ser observada após uma cirurgia, quando cessa o estímulo fibrosante e a fibrose é destruída gradual e espontaneamente pelo próprio organismo nos dois anos seguintes ao procedimento cirúrgico, “amolecendo” a cicatriz dura da cirurgia recente e até recuperando a consistência normal do local. Esse conhecimento não permite afastar a possibilidade de que a redução da dureza é pela redução da fibrose, que seria gerada e mantida pela inflamação. Mais investigações são necessárias para definir a causa da redução da dureza do fígado quando há resposta sustentada pós terapia antiviral na hepatite crônica.

Vergniol  J e col4 fizeram estudo prospectivo de 1457 pacientes portadores de Hepatite C crônica comparando a Biópsia hepática  com a  Elastografia e Testes marcadores sorológicos por 5 anos. Durante esse período77 morreram e 16 receberam transplante hepático. Eles constataram que os portadores de fibrose grau 3 e 4 Metavir tiveram menos 5 anos de sobrevida em relação fibrose F0-F2 e que a Elastografia foi mais precisa que biópsia hepática para prever prognóstico.

Outro estudo similar, realizado por Pang JX e col.5 em 2014 com 2053 pacientes que foram acompanhados  em média 15,6 meses, também constatou que a elastografia foi o exame que melhor previu complicações Hepatite C

CONCLUSÃO

A biópsia hepática é usada no acompanhamento das hepatites crônicas, cirrose e transplantados, mas requer hospitalização e envolve riscos. A Elastografia quantifica grau de fibrose hepática sem biopsiar e pode reduzir indicação biópsias, propiciando enorme economia nos serviços de saúde privados e estatais e tem maior precisão do que com a biópsia, pois não se restringe a examinar um fragmento hepático pequeno, mas uma grande quantidade do fígado. Estudos recentes indicam que é o exame mais capaz de prever a evolução e as complicações da Hepatite C, inclusive na fase de cirrose, tendo tido melhor resultado do que a biópsia hepática. A aderência do paciente ao tratamento é muito superior quando se indica a  elastografia para estimar a fibrose do que quando se utiliza a biópsia para acompanhamento desses pacientes, o que permite ao médico conhecer exatamente como está a evolução da fibrose. Há evidências de que a fibrose (ou inflamação hepática) regride quando se consegue a cura da Hepatite C pelos retrovirais (resposta sustentada) nos pacientes acompanhados com a elastografia após o tratamento.

Referências

      • Singh S e col. Liver stiffness is associated with risk of decompensation,  liver cancer, and death in patients with chronic liver diseases: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Dec;11(12):1573-84.e1-2;
      • Martinez SM et al. Longitudinal liver stiffness assessment in patients with chronic hepatitis C undergoing antiviral therapy. PLoS One 2012 ;
      • Fung J et al. Significant changes in liver stiffness measurements in patients with chronic hepatitis B: 3-year follow-up study. J Viral Hepat 2011
      • Vergniol J, Foucher J, Terrebonne E, Bernard PH, le Bail B, Merrouche W, Couzigou P, de Ledinghen V. Noninvasive tests for fibrosis and liver stiffness predict 5-year outcomes of patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2011 Jun;140(7):1970-9, 1979.e1-3.
      • Pang JX, Zimmer S, Niu S, Crotty P, Tracey J, Pradhan F, Shaheen AA, Coffin CS, Heitman SJ, Kaplan GG, Swain MG, Myers RP. Liver stiffness by transient elastography predicts liver-related complications and mortality in patients with chronic liver disease. PLoS One. 2014 Apr 22;9(4):e95776. Free PMC Article

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