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Você mulher que tem mama densa precisa saber que a mamografia não se presta para diagnosticar o câncer de mama, mesmo em mulheres portadoras de sintomas, quando a mama é densa. Este tipo de mama é o principal responsável pelas inúmeras falhas da mamografia.

Porque condeno publicamente este exame?

Se eu não advertir as pacientes sobre esses fatos, acobertados por propagandas enganosas contínuas, que atingem o ápice no outubro rosa (que prefiro chamar de outubro negro) eu as estarei prejudicando e, ao mesmo tempo, contrariando o meu juramento médico ou de Hipócrates que diz:  A Saúde do meu Doente será a minha primeira preocupação.

Se as mulheres não forem alertadas contra os fatos desfavoráveis à mamografia, de forma clara, sem rodeios, incisiva e mostrando as evidências científicas que apoiam estas palavras, elas continuarão a utilizar o método ad infinitum, pensando que estão se beneficiando. É necessário alertar cada mulher, mãe, filha, esposa ou amiga para este fato muito importante que diz respeito a sua saúde: a mamografia é cancerígena,  não é capaz de  detectar metade dos cânceres presentes na época do rastreio, não consegue detectar 10% dos cânceres que são palpáveis (sim, você entendeu correto: a mulher palpa o tumor e a mamografia não o vê), jamais conseguiu reduzir a mortalidade por câncer de mama, pois foi incapaz de  reduzir a taxa de cânceres avançados que são detectados.

O que a mamografia conseguiu, isto sim, foi detectar o câncer que não existe ou que não as matariam (1 de cada 3 casos), aumentar as mutilações e os tratamentos excessivos desnecessários, como as mastectomias, radioterapias e quimioterapias, o oposto do prometido.

Como posso ficar calada diante dos fatos e dados científicos estarrecedores que criaram uma prática médica que nunca beneficiou a mulhere  a prejudicou? Por que continua sendo praticada após ter sido denunciada como método que não serve para diagnosticar o câncer de mama, especialmente quando a mama é densa e vou ilustrar com dois casos, que pertencem àqueles 10% de cânceres de mama palpáveis que não são detectáveis pela mamografia que demonstram minha tese. Contra fatos não há argumentos: uma imagem vale mais que 1000 palavras!

Caso 1: mamografia não detecta 4 tumores malignos palpáveis e quase ulcerados na pele.

A paciente com prontuário nº 32099 realizou seu primeiro exame na SONIMAGE em 26/08/2016 é dos casos mais claros e emblemáticos ao demonstrar com clareza a incapacidade de a mamografia detectar o câncer de mama em mamas densas, justamente as mamas de maior risco (acometem quase metade da população feminina). É uma paciente jovem, de 35 anos, com uma filha de 2 anos e 7 meses, que foi amamentada por mais de 1 ano. E, a despeito de ter 4 nódulos palpáveis, três deles fazendo protrusão na pele, nenhum deles foi detectado pela mamografia. A primeira biópsia dos dois maiores nódulos foi realizada em Hospital do Japão revelou que eram cancerígenos (tumor papilotubularesquirroso) e as lâminas da biópsia foram revisadas 17/02/2016 em São Paulo e confirmado o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo (tipo não especial da SOE), demonstrando claramente que mesmo em pacientes sintomáticas a mamografia se revelou de pouco ou nenhum valor. A mamografia realizada em São Paulo em 23.08.2016, após as biópsias que comprovaram os tumores, mostrou nada, além das mamas densas.

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Figura 1:  três radiografias da mama esquerda dapaciente da Sonimage n. 32099, nas quais o local dos quatro nódulos cancerosos palpáveis foi demarcado com um risco a lápis, mas não mostrou as lesões, que estavam na eminência de ulcerar na pele e foram mostradas com detalhes no exame ultrassonográfico da Sonimage nº 32099.

No laudo da mamografia o radiologista diz que as mamas são “extremamente densas” e que “nas mamas com alta radiodensidade, há uma diminuição da sensibilidade do método, para pesquisas de nódulos sólidos e/ou cistos, é necessário exame de ultrassonografia e palpação, como complementaçãopropedêutica”.

Com esta frase o radiologista se exime da responsabilidade de não detectar o tumor e ainda assume que a palpação e a ultrassonografia são superiores ao método nesses casos. E afirma que os“prolongamentos axilares estão livres”(quer dizer que não havia metástases para a axila e é mais um erro: havia).Classificação BI-Rads: Categoria 0 (Necessita complemento).

E no final coloca uma observação que demonstra sua plena consciência da falha do método, que infelizmente só o radiologista sabe, mas a paciente não, pois jamais écomentado nas propagandas enganosa do outubro negro: resultados negativos na mamografia não afastam a presença de lesões. Na presença de nódulo palpável ou de outro achado clínico importante, o resultado negativo na mamografia não exclui a necessidade de prosseguir a investigação diagnóstica.

Neste caso de câncer multifocal da mama e com metástases axilares (as axilas não estavam livres, mas tinham metástases)ilustra a imensa falha diagnóstica da mamografia e de quão desprotegida está a mulher ao colocar na mamografia suas esperanças quanto ao diagnóstico precoce do câncer de mama, pois o método é ineficaz no diagnóstico, especialmente quando a mama é densa. Os dados e as informações que o laudo mamográfico ofereceu foram absolutamente insuficientes para o diagnóstico e a conduta. O próprio radiologista admitiu a limitação do método ao médico da paciente, que requeria outras modalidades diagnósticas que mostrassem o que de fato existia nas mamas e axilas para poder ser tomada a conduta médica acertada.

Comparem agora com o Resumo do Laudo do Exame nº 32099 realizado na SONIMAGE – DATA 26/08/2016, apenas 7 dias após a mamografia falso-negativo.

EXAME TRÍPLICE DAS MAMAS: ULTRASSONOGRAFIA COM ESTUDO DOPPLER-DUPLEX COLORIDO E ELASTOGRAFIA

SUMÁRIO DOS ACHADOS PERTINENTES

  1. O padrão do parênquima mamário no exame tríplice é compatível com alteração fibrocística acentuada bilateral, sem lipossubstituição, inclusive com dez áreas de espessamento fibroglandular (classificação 4 de dureza, em escala progressiva de 1 a 4 de dureza). Esse grau de hiperdensidade do parênquima aumenta de 4 a 6 vezes o risco do câncer mamário, sendo considerado um dos mais importantes fatores predisponentes (é diretamente proporcional ao grau de dureza).
  2. Neoplasia maligna multifocal na mama esquerda. Foram individualizadas cinco lesões sólidas nesta mama, sendo três de padrão francamente maligno no exame tríplice e duas com risco moderado de malignidade nesse exame:NS1, NS2, NS3 e NS4.
  3. Os padrões US, Doppler e Elastográfico dos linfonodos N1 e N2 da axila esquerda indicam malignidade da lesão
  4. Os padrões US, Doppler e Elastográfico dos linfonodos N3 e N4 da axila esquerda são inconclusivos, mas com viés maligno.

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Figura 1 NS1 – o nódulo sólido dista 3.8cm do mamilo, 0.2cm da pele e 1.4cm da parede torácica e mediu 0.8×0.7×0.6cm e foi classificado Birads V (mostrado no plano radial à esquerda e no perpendicular ao radial à direita).

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Figura 2 NS2 – o nódulo sólido NS2 dista 2.5cm do mamilo, 0.8cm da pele e 0.3cm da parede torácica mediu 2.7×2.4×1.7cm e foi classificado Birads VI (mostrado no plano radial à esquerda e no perpendicular ao radial à direita).

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Figura 3 NS3– o nódulo sólido NS3 dista 2.1cm do mamilo, 0.5cm de pele e 1.3cm da parede torácica e mediu 1.0×0.6×0.5cm e foi classificado Birads IVA (mostrado no plano radial à esquerda e no perpendicular ao radial à direita).

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Figura 4 NS4 – o nódulo sólido NS4 dista 8.7cm do mamilo, 0.3cm da pele e 0.2cm da parede torácica, mediu 1.8×1.3×1.2cm e foi  classificadoBirads VI (mostrado no plano radial à esquerda e no perpendicular ao radial à direita).

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Figura 5. Nódulo N1 da axila esquerda. A US (à esquerda)mostra um dos nódulos de padrão maligno na axila esquerda, onde há uma área central arredondada hipoecogênica, medindo 9.6×5.3mm, a qual é indicativa de implante tumoral. Esta área é hipovascularizada internamente no Doppler (à direita) e os vasos deslocam-se ao seu redor devido ao efeito de massa produzido pelo tumor metastático. E há hipervascularização e deslocamento dos vasos para a margem da lesão no restante do nódulo, os quais são empurrados para a periferia pelo processo expansivo. Todos esses sinais indicam malignidade.

Conclusão:

  1. A mamografia foi realizada sete dias antes do exame tríplice das mamas e não conseguiu detectar nenhum dos tumoresda mama esquerda os quais eram visíveis na inspeção e facilmente palpáveis. Também não detectou as metástases axilares, dizendo que as axilas estavam livres.
  2. No exame tríplice, pelo contrário, evidenciou-se toda a extensão da doença, orientando corretamente o diagnóstico e a conduta, corroborando o que havia dito o radiologista da necessidade de prosseguir a investigação diagnóstica na vigência de massa palpável em mama densa.
  3. Por que então não advertir a paciente sobre a ineficácia da mamografia no outubro negro?

2º caso N. 31327: Mamografia não detecta tumor palpável grande (acima de 2.0cm) em mama densa

A mamografia de paciente de 42 anos tem padrão de densidade que é mais compatível com Birads 0 – ou inconclusivo. E o parênquima hiperdenso da mama não permitiu que o nódulo, que é considerado grande (maior de 2.0cm), fosse identificado pela mamografia. Mas foi classificada como Birads 4 pelo radiologista, basicamente devido ter uma massa na sua mama direita facilmente palpável pela própria paciente, motivo pelo qual ela procurou o médico e também devido ao achado da US realizado na mesma data e no mesmo serviço, que constatou um nódulo sólido de 2,7×2,1cm no quadrante súpero lateral da mama direita (figura 2). A paciente foi encaminhada para biópsia em 28/04/2011.Este exame foi realizado em outro serviço e só posteriormente a paciente foi encaminhada para a Sonimage e eu o mostro para exemplificar que onde a mamografia tem dificuldades a ultrassonografia tem facilidades para detectar o tumor de mama, pois a densidade do parênquima não reduza acurácia da US. O  exame que mostraremos é o  convencional de US, sem utilizar os modernos avanços do método e não foi realizado em nosso serviço, a Sonimage.

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Figura 1: Mamografia de 08/04/11 da mama direita. O radiologista relatou que mama é densa, o que reduz a sensibilidade da mamografia e que não há nódulos, nem assimetria focal. O círculo delineia onde a massa é palpável, mas nada além de uma extensa área branca é identificável nesta mama hiperdensa.

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Figura 2 US de mama realizado em 08/04/2011 em outro serviço. O exame de US consegue identificar a massa palpável com todas as características US de malignidade: limites irregulares e espiculados, hipoecogenicidade, hiperdensidade, microcalcificações e sombra acústica distal, medindo 26,88×21,05mm (tumor é grande quando acima de 2.0cm)e suas dimensões explica por que é palpável.

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Figura 3. US de mama para direcionamento da biópsia. Este exame foi realizado em 28/04/2011 e consegue facilmente identificar o tumor na mama direita (foto à esquerda) e em seguida dirige a agulha da biópsia tipo core até a lesão (foto à direita mostra a agulha transfixando a lesão para retira um fragmento para análise).

Este caso é particularmente ilustrativo, pois demonstra que mesmo um exame convencional de US, realizado com protocolo parcial e aparelho de segunda linha, conseguiu identificar o tumor palpável na mama direita, o que permitiu que guiasse a agulha para retirar um fragmento do nódulo e confirmá-lo como maligno, enquanto que a mamografia não conseguiu identificar o tumor (figura 3).O exame histológico do material amostrado (anatomopatológico) confirmou a lesão como maligna.

COMENTÁRIOS DO ESPECIALISTA

Os estudos que validaram a mamografia são muito antigos. A primeira série foi iniciada há mais de 50 anos em New York (1963) e já tem 53 anos. A última série tem um quarto de século, tendo se iniciado nos EUA em 1991 e nenhum estudo recente foi realizado tendo incorporado os resultados dos modernos tratamentos do câncer de mama que melhoraram dramaticamente as chances de sobrevida das mulheres com câncer de mama. Como o benefício relatado do rastreio mamográfico era modesto, se é que existiu em algum momento, acabou desaparecendo com o evoluir dos tratamentos. Pode ser que alguns considerem novos esses estudos, mas na minha ótica são antigos e ultrapassados, especialmente diante das evidências científicas mais recentes que contradizem suas conclusões.

Deixemos Peter C Gøtzscheexplicar esses fatos com sua clareza habitual de especialista em metanálises e com toda a tarimba de ser o diretor da Cochrane da Dinamarca e o principal responsável pela elaboração do manual do Cochrane para avaliação dos trabalhos científicos, hoje adotado na maioria dos periódicos científicos mais conceituados.

The effect of screening today 1

A carefully conducted systematic review and other observational studies have found that screening does not decrease the incidence of advanced cancers, whether defined as those larger than 20 mm10 or belonging to higher stages.11 One study reported an 8% decline in late-stage cancer over 30 years,12 but that could easily have been caused by greater breast cancer awareness. In Denmark, for example, the average tumour size decreased by 9 mm in just 10 years, which was before screening was introduced.8

Many papers claiming that screening works have used relative rates, which is seriously misleading.8 Since screening adds many overdiagnosed, localised cancers to the screened group,1,13 the percentage of advanced cancers invariably goes down, but this cannot tell us anything about the possible benefit of screening.

As screening does not reduce the incidence of advanced cancers, we would not expect screening to have an effect on breast cancer mortality today. This is supported by observational studies. Denmark has a unique control group because, for 17 years, screening was only offered in 20% of the country. We found that the decline in breast cancer mortality in the relevant age group was 1% per year in the screening areas and 2% per year in the non-screening areas.14 There was also a control group in Norway, albeit less ideal, due to staggered introduction of screening, and a study found a 10% reduction in breast cancer mortality.15 However, this result was not statistically significant and most of the reduction was due to better treatment managed by interdisciplinary teams.15 Moreover, Norwegian researchers found no reduction in advanced cancers with screening.11

A study that compared three pairs of very similar neighbouring countries that had introduced screening 10–15 years apart16 found no relation at all between start of screening and the reduction in breast cancer mortality. The fall in breast cancer mortality started around 1990 in all countries, which was when effective treatments were introduced, and the rate of decline was about the same in all countries and also in the United States, where screening started as early as in Sweden, in the mid-1980s (Figure 2).17

 

Em tradução livre: O efeito de rastreio hoje. 

 

Uma revisão sistemática cuidadosamente conduzida e outros estudos observacionais têm encontrado que o rastreio não diminuiu a incidência de cânceres avançados, que são definidos como aqueles maiores do que 20mm 10 ou pertencentes a estadiamento mais elevados.11 Um estudo relatou um declínio de 8% no câncer em câncer avançado acima de 30 anos,12 mas este resultado poderia facilmente ter sido causado por uma maior percepção do câncer da mama. Na Dinamarca, por exemplo, o tamanho médio do tumor diminuiu 9mm em apenas 10 anos, o que foi conseguido antes de o rastreio ter sido introduzido.8 Muitos trabalhos sobre o rastreio têm usado taxas relativas, o que é um erro sério.8 Uma vez que o rastreio adiciona muitos diagnósticos excessivos de cânceres localizados ao grupo rastreado, 1,13 a percentagem de cânceres avançados irá, invariavelmente, para baixo, mas isso não diz nada sobre o possível benefício da rastreio. Como o rastreio não reduz a incidência de cânceres avançados, não se espera que o rastreio tenha qualquer efeito sobre a mortalidade por câncer de mama atualmente, o que é apoiado por estudos observacionais. A Dinamarca tem um grupo de controle único, porque, há 17 anos, a rastreio só foi oferecida em 20% do país. Descobrimos que o declínio na mortalidade por câncer de mama no grupo etário relevante foi de 1% por ano nas áreas de rastreio e de 2% por ano nas regiões de não-rastreio.14 Houve também um grupo de controle na Noruega, embora menos ideal, devido a introdução progressiva do rastreio, e um estudo encontrou uma redução de 10% na mortalidade pelo câncer de mama15. No entanto, este resultado não foi estatisticamente significante, pois a maior parte da redução deveu-se a uma melhoria do tratamento gerenciada por um grupo interdisciplinar.15  Além disso, pesquisadores noruegueses não encontraram qualquer redução dos cânceres avançados com o rastreio.11 Um estudo que comparou três pares de países vizinhos muito semelhantes que introduziram o rastreio com 10 a 15 anos de intervalo entre si 16 não encontraram nenhuma relação entre o início do rastreio e a redução da mortalidade por câncer de mama. A queda na mortalidade por câncer de mama começou por volta de 1990 em todos os países, coincidindo com a introdução de tratamentos mais eficazes e a taxa de declínio foi aproximadamente a mesma em todos os países e também nos Estados Unidos, onde o rastreio foi introduzido tão cedo como na Suécia, nos meados dos anos 1980 (Figura 2) .17

Referência:

  1. Gøtzsche PC,Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography.Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD001877–CD001877. (firstpublished in 2001).

 

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