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Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., e Peter Jüni, M.D.

Em janeiro de 2013, a Swiss Medical Board, uma iniciativa independente de avaliação de tecnologia da saúde sob os auspícios da Conferência dos Ministros da Saúde dos Cantões suíços, da Associação Médica Suíça e da Academia Suíça de Ciências Médicas, recebeu a missão de preparar uma revisão do rastreio mamográfico. Nós dois, um médico especialista em ética e um epidemiologista clínico, somos membros do painel de especialistas que avaliaram as evidências e suas implicações. Os outros membros foram um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, uma enfermeira científica, um advogado e um economista da saúde. Ao embarcar no projeto, estávamos conscientes das controvérsias que cercaram a rastreio mamográfico nos últimos 10 a 15 anos. Quando revisamos as evidências disponíveis e contemplamos suas implicações em detalhes, no entanto, ficamos cada vez mais preocupados.

Primeiro, percebemos que o debate em curso se baseou em uma série de reanálises dos mesmos ensaios predominantemente desatualizados. A primeira série começou há mais de 50 anos na cidade de Nova York e a última série em 1991 no Reino Unido.1 Nenhum desses ensaios foi iniciado na era do tratamento moderno do câncer de mama, o que melhorou dramaticamente o prognóstico das mulheres com câncer de mama. O benefício modesto do rastreio mamográfico em termos de mortalidade por câncer de mama, que foi demonstrado em séries iniciados entre 1963 e 1991, ainda pode ser detectado em uma série realizada hoje?

Em segundo lugar, ficamos impressionados com o fato de não ser óbvio que os benefícios do rastreio de mamografia superassem os danos. A redução do risco relativo de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama associada à mamografia, atualmente descrita pela maioria dos painéis experientes2, veio ao preço de uma cascata diagnóstica considerável, com repetições da mamografia, biópsias subsequentes e diagnóstico excessivo de câncer de mama – câncer que jamais se tornaria clinicamente aparente. A divulgação recente do acompanhamento estendido do Estudo Canadense Nacional do Rastreio mamográfico permite obter estimativas confiáveis ​​da extensão do diagnóstico excessivo. Após 25 anos de seguimento, verificou-se que 106 de 484 câncer detectados pelo rastreio mamográfico (21,9%) foram diagnósticos excessivos3. Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis ​​no grupo de triagem foram diagnosticadas e tratadas por câncer de mama desnecessariamente, o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias, radioterapia, quimioterapia ou outras combinações dessas terapias.

Além disso, uma revisão Cochrane de 10 ensaios envolvendo mais de 600.000 mulheres mostrou que não houve evidência que sugerisse um efeito de rastreio mamográfico sobre a mortalidade geral.1 No melhor dos casos, a pequena redução das mortes por câncer de mama foi atenuada por mortes de outras causas. No pior dos casos, a redução foi cancelada por mortes causadas por condições coexistentes ou pelos danos causados ​​pelo rastreio e pelos excessos dos tratamentos associados. Será que as evidências disponíveis, em conjunto, indicam que o rastreio mamográfico realmente beneficia as mulheres?

Em terceiro lugar, ficamos desconcertados pela discrepância pronunciada entre a percepção das mulheres sobre os benefícios do rastreio mamográfico e os benefícios que se esperam na realidade.

A figura mostra o número de mulheres de 50 anos nos Estados Unidos que esperam estar vivas, morrer de câncer de mama ou morrer por outras causas se forem convidadas a submeterem-se a mamografia regularmente a cada 2 anos ao longo de um período de 10 anos, em comparação com mulheres que não se submeteram ao rastreio  mamográfico. Os números do Painel A são derivados de uma pesquisa sobre as percepções das mulheres dos EUA, 4 nas quais 717 de 1003 mulheres (71,5%) disseram acreditar que a mamografia reduziu o risco de mortes por câncer de mama em pelo menos metade e 723 mulheres (72,1% ) pensou que pelo menos 80 mortes seriam evitadas por 1000 mulheres que foram convidadas para o rastreio. Os números no Painel B refletem os cenários mais prováveis de acordo com os ensaios disponíveis 1-3: uma redução do risco relativo de 20% e prevenção de 1 morte por câncer de mama. O cenário para a Suíça, relatados no mesmo estudo, mostram expectativas similares excessivamente otimistas. Como as mulheres podem tomar uma decisão informada se elas superestimarem os benefícios da mamografia tão grosseiramente?

Percepções das mulheres nos EUA sobre os efeitos do rastreio mamográfico na mortalidade por câncer de mama em comparação com os efeitos reais. O Painel A mostra as opiniões de mulheres de 50 anos nos Estados Unidos sobre os efeitos da mamografia a cada 2 anos quanto ao risco de morte por câncer de mama de 10 anos (à esquerda), em comparação com nenhum rastreio (à direita). As áreas dos quadrados são proporcionais ao número de mulheres por 1000 que estarão vivas (azul), morrerão de câncer de mama (laranja) ou morrerão de outras causas (amarelo). Os números foram calculados a partir das reduções de risco relativo e absoluto percebidas pelas mulheres para mortes por câncer de mama (Domenighetti et al.4) e estatísticas de mortalidade dos EUA para 2008 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. O painel B mostra o efeito real do rastreio mamográfico nas mortes  por câncer de mama, com números calculados a partir de dados de mortalidade por câncer de mama para 2008 do Instituto Nacional do Câncer e estatísticas de mortalidade dos EUA para 2008, assumindo uma redução de risco relativo de 20% para câncer de mama mortalidade em mulheres convidadas a ser submetidas a testes (painel independente do Reino Unido2).

O relatório do Conselho Médico Suíço foi divulgado em 2 de fevereiro de 2014 (www.medicalboardboard). Reconheceu que o rastreio sistemático de mamografia pode prevenir cerca de uma morte atribuída ao câncer de mama por cada 1000 mulheres selecionadas, embora não haja evidências sugerindo que a mortalidade geral foi afetada. Ao mesmo tempo, enfatizou os danos – em particular, os resultados dos exames falso-positivos e o risco de diagnóstico excessivo. Para cada morte de câncer de mama prevenida em mulheres americanas ao longo de um curso de 10 anos de rastreio anual a partir dos 50 anos, é provável que 490 a 670 mulheres tenham uma mamografia falso-positiva com o exame sendo repetido; 70 a 100, passarão por uma biópsia desnecessária; e 3 a 14, terão um câncer de mama diagnosticado em excesso, que nunca se tornaria clinicamente aparente.5 O conselho recomendou, portanto, que não fossem introduzidos novos programas de rastreio sistemático pela mamografia e que fosse imposto um limite de tempo para finalizar os programas existentes. Além disso, estipulou que a qualidade de todas as formas de rastreio mamográfico deveria ser avaliada e que a informação clara e equilibrada deveria ser fornecida às mulheres quanto aos benefícios e danos causados ​​pelo rastreio.

O relatório causou um alvoroço e foi enfaticamente rejeitado por vários especialistas e organizações suíças em câncer, alguns dos quais chamaram as conclusões de “não éticas”. Um dos principais argumentos utilizados contra o relatório foi que contradizia o consenso global de especialistas líderes no campo – uma crítica que nos fez valorizar nossa análise sem preconceitos resultante da nossa falta de exposição aos esforços de construção de consenso do passado por especialistas em rastreio do câncer de mama. Outro argumento era que o relatório inquietou as mulheres, mas nós nos perguntamos como evitar que as mulheres se preocupem, considerando a qualidade das evidências disponíveis.

O Conselho Médico Suíço é um entidade não-governamental, e suas recomendações não são juridicamente vinculadas. Portanto, não está claro se o relatório terá algum efeito sobre as políticas em nosso país. Embora a Suíça seja um país pequeno, há diferenças notáveis ​​entre as regiões, com os cantões de língua francesa e italiana sendo muito mais favoráveis ​​aos programas de rastreio do que os cantões de língua alemã – uma descoberta sugerindo que os fatores culturais precisam ser levados em consideração. Onze dos 26 cantões suíços têm programas sistemáticos de rastreio mamográfico para mulheres de 50 anos ou mais; dois desses programas foram introduzidos apenas no ano passado. Um cantão de língua alemã, Uri, está reconsiderando sua decisão de iniciar um programa de triagem de mamografia à luz das recomendações do conselho. A participação em programas existentes varia de 30 a 60% – variação que pode ser parcialmente explicada pela coexistência de rastreio concorrente oferecido por médicos na prática privada. Pelo menos três quartos de todas as mulheres suíças de 50 anos de idade ou mais tiveram uma mamografia pelo menos uma vez na vida. As seguradoras de saúde são obrigadas a cobrir a mamografia como parte de programas de rastreio sistemático ou no âmbito de exames diagnósticos de possíveis doenças mamárias.

É fácil promover o rastreio mamográfico se a maioria das mulheres acreditar que previne ou reduz o risco de contrair o câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos.4 Nós seríamos a favor rastreio  mamográfico se essas crenças fossem válidas. Infelizmente, elas não são, e acreditamos que as mulheres precisam ser informadas sobre isso. Do ponto de vista ético, um programa de saúde pública que não produz mais benefícios do que danos é difícil de justificar. Fornecer informações claras e imparciais, promover cuidados adequados e prevenir o excesso de diagnóstico e o tratamento excessivo seria uma escolha melhor.

As opiniões expressas neste artigo são as dos autores e não refletem necessariamente as de todos os membros do painel de especialistas do Conselho Médico Suíço.

Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis com o texto completo deste artigo no NEJM.org.

Este artigo foi publicado em 16 de abril de 2014 e atualizado em 1 de maio de 2014, no NEJM.org.

Do Instituto de Ética Biomédica, Universidade de Zurique, Zurique (NB-A.) E Instituto de Medicina Social e Preventiva e Unidade de Ensaios Clínicos Berna, Departamento de Pesquisa Clínica, Universidade de Berna, Berna (PJ) – ambos na Suíça ; e a Divisão de Ética Médica, Departamento de Saúde Global e Medicina Social, Harvard Medical School, Boston (N.B.-A.). O Dr. Biller-Andorno é membro do painel de especialistas do Conselho Médico Suíço; O Dr. Jüni foi membro do painel até 30 de agosto de 2013.

Referências

1.Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877CD001877

2.Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:17781786

3.Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366g366

4.Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816821

5.Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448454

DOI: 10.1056/NEJMMp1401875

Copywrigt c 2014 Massachustts Medical Society

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