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Lucy Kerr*, Deborah Rozenkwit**

Relato do caso

Paciente de 61 anos, sexo feminino, com antecedente de herniorrafia (cirurgia de correção de hérnia) inguinal à direita, com colocação de tela no local, veio a este serviço com quadro de dor abdominal para realizar ultrassonografia de abdome total e da parede abdominal.
Durante o exame foi realizada a manobra de Valsalva (Fig. 1), a qual aumenta a pressão intraabdominal e facilita a identificação da hérnia, pois força sua passagem através do orifício herniário. Esta manobra auxilia na identificação da localização, conteúdo, etiologia e condição da hérnia, caso ela exista. Neste caso, o calibre do canal inguinal direito permaneceu o mesmo, em repouso e durante a manobra de Valsalva, excluindo a possibilidade de haver uma recidiva da hérnia inguinal direita previamente corrigida cirurgicamente, corroborando que  foi bem realizada e não há recorrênciano. No local operado da região inguinal direita o exame US constatou 2 telas colocadas na topografia da camada muscular (Fig. 2),  observadas como material laminar fortemente ecogênico e denso, as quais geram sombra acústica distal, associadas a tecido cicatricial:

  • Tela 1 = mediu 1.0×1.0x0.2cm nos maiores eixos;
  • Tela 2 = mediu 1.0×0.7×0.1cm nos maiores eixos

Fig. 1 A/B corte longitudinal da região inguinal direita mostrando o calibre do canal inguinal: A (à esquerda), em repouso e B (à direita), durante a manobra de Valsalva. Observar que não houve alteração no calibre do canal inguinal após a manobra de Valsalva.

Fig. 2 A/B. corte longitudinal da região inguinal direita mostrando a tela 1 em A (à esquerda) e a tela 2 em B (à direita),  ambas colocadas durante a herniorrafia inguinal como reforço da parede abdominal.
O exame US também  constatou que o calibre do canal inguinal esquerdo variou entre 4.8 e 9.9mm, sendo mínimo durante o repouso em decúbito dorsal e máximo durante a manobra de Valsalva (vídeo 1), durante a qual constatava-se aumento significante do seu volume devido a penetração de material misto proveniente da cavidade peritoneal para o seu lúmen , o qual está envolto por uma estrutura sacular em fundo cego. A parte sólida do conteúdo do canal inguinal esquerdo está  centralmente situada e apresenta textura hiperecogênica em relação aos demais tecidos de partes moles circunjacentes. A parte cística circunda toda a parte sólida e se retraiu para o interior da cavidade abdominal, junto com a parte sólida, quando cessou a manobra de Valsalva. Não houve penetração de alças intestinais para o lúmen do canal inguinal esquerdo durante os episódios de aumento da pressão intra-abdominal. O conteúdo misto do saco herniário observado intermitentemente durante a manobra de Valsalva provavelmente corresponde a pequeno fragmento do epíplon associado a líquido da cavidade peritoneal. O saco herniário está situado lateralmente à artéria epigástrica inferior esquerda e mediu:

  • no exame realizado  em repouso:         45.0 x 12.7 x 4.8mm nos maiores eixos;
  • durante a manobra de Valsalva:            55.0 x 28.6 x 11.0mm nos maiores eixos.

Fig. 3 A/B. A (à esquerda), corte longitudinal da região inguinal esquerda mostrando o canal inguinal em repouso e B (à direita), corte longitudinal da região inguinal esquerda mostrando o canal inguinal durante a manobra de Valsalva. Observar que houve aumento importante (2.0 vezes) no calibre do canal inguinal após a manobra de Valsalva, o que é compatível com hérnia no local.

Fig. 4 A/B. O gráfico mostra uma hérnia inguinal indireta (A, à esquerda) onde alças intestinais estão penetrando na bolsa escrotal através do canal inguinal (seta branca). Observe que o pescoço da hérnia inguinal indireta é lateral aos vasos epigástricos inferiores (setas pretas). O gráfico mostra uma hérnia inguinal direta (B, à direita). Note que o pescoço da hérnia inguinal direta é medial aos vasos epigástricos inferiores (setas pretas).

Fig. 5 A/B. Exame US realizado na Sonimage mostrando a hérnia inguinal indireta à esquerda. A (foto à esquerda) mostra o canal inguinal em repouso com 6.6mm de calibre e B (foto à direita) o saco herniário com seu conteúdo misto durante a manobra de Valsalva, quando passou a medir 28.6 x 11 mm, ou seja, aumentou 6.3 vezes devido protrusão do conteúdo abdominal para o interior do canal, através do orifício interno. Notar que o saco herniário no canal inguinal esquerdo (seta amarela) está localizado medialmente aos vasos epigástricos inferiores (seta branca), o que caracteriza a hérnia inguinal indireta.

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Vídeo 1: mostra o canal inguinal pequeno e aumentado durante a manobra de Valsalva
Discussão
Hérnia inguinal é definida como a protrusão de um órgão ou parte de um órgão para fora de uma cavidade na qual está normalmente contido. A hérnia inguinal indireta (Fig 4A) passa através do anel inguinal interno, penetra pelo canal inguinal e emerge no anel externo, podendo estender-se ao longo do cordão espermático até o escroto (hérnia completa) nos homens, tendo contornos regulares e um curso oblíquo alongado. Em mulheres, a hérnia tem  trajeto paralelo ao ligamento redondo do útero e segue até o lábio maior.   A hérnia indireta situa-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, sendo também conhecida como hérnia inguinal lateral. Quando a hérnia indireta não contém o cordão espermático, geralmente não passa para o escroto. Em crianças, a hérnia inguinal invariavelmente é indireta, pois resulta do processo vaginalis permanecer patente e frequentemente se estende até o escroto. A hérnia inguinal direta  (Fig 4B) ocorre no assoalho do canal inguinal, através do triangulo de Hesselbach, protrui-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores e geralmente não passa para o escroto.  A hérnia direta é larga e tem formato em cúpula ou abóboda, aparecendo com uma abertura curta e abrupta durante a manobra de Valsalva. O exame ultrassonográfico tem que identificar a natureza do conteúdo herniário: intestino (enterocele), omento (omentocele) ou ambos. A gordura omental é vista como tecido ecogênico sem peristaltismo. As alças intestinais apresentam a assinatura parietal gastrointestinal característica, com ecos centrais fortes no lúmen representando ar, líquido, muco ou bolo alimentar.  A visualização de peristaltismo fecha o diagnóstico, mas ele só será identificado se não houver obstrução da hérnia. Quando a hérnia está obstruída, as estruturas tubulares cheias de líquido irão demonstrar a presença das válvulas coniventes do intestino delgado ou o material fecal com haustrações típicos do cólon, mas sem peristaltismo, indicando sofrimento intestinal. Pode auxiliar o diagnóstico de hérnia inguinal a redução manual da mesma, que permitirá a identificação do anel aponeurótico por onde há a saída do conteúdo para o interior do canal. Outra manobra útil é colocar o paciente em ortostática e fazer a manobra de Valsalva enquanto se realiza o exame ultrassonográfico, que propicia aumento mais significante do volume do saco herniário do que exclusivamente pela manobra de Valsalva. O estudo Doppler auxilia na identificação do tipo de hérnia, pois permite a visualização da artéria epigástrica inferior e sua relação com o saco herniário. Quando a hérnia está estrangulada, o Doppler auxilia demonstrando a ausência de vascularização do conteúdo herniado. Os diagnósticos diferenciais principais incluem a hérnia femoral, as lesões vasculares e a linfoadenopatia. Destes, o mais difícil é a diferenciação com a hérnia femoral, que tem posição medial dentro do canal femoral e posterior à linha do ligamento inguinal. Ela é caudal e posterior à hérnia inguinal, frequentemente tem um pescoço estreito situado abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico. Ela é mais frequente em mulheres. As causas mais frequentes de hérnia inguinal são o aumento crônico da pressão intra-abdominal, distensão da parede abdominal (ascite), musculatura abdominal fraca, prostatismo, constipação e trabalho manual. Considera-se que a hérnia inguinal indireta seja um defeito congênito (patência do processo vaginalis); já a direta é considerada lesão adquirida (fraqueza da fáscia transversalis da parede posterior do canal inguinal no triângulo de Hesselbach). Cerca de 80% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal e a hérnia inguinal indireta é cinco vezes mais comum do que a hérnia inguinal direta. Hérnia inguinal ocorre em cerca de 3% das crianças e a sua incidência é 2 vezes maior em prematuros. Aproximadamente 5% dos homens desenvolvem hérnia inguinal durante a sua vida e requerem uma cirurgia. Podem ocorrer em qualquer idade, mas geralmente ocorrem a partir da 5ª. década de vida. Uma chave diagnóstica para quando se detecta uma hérnia inguinal e não se consegue identificar a artéria epigástrica inferior com o Doppler é considerar que as hérnias que se protruem lateralmente à fossa inguinal são indiretas, enquanto que as hérnias que se protruem medial e superiormente à fossa supra-vesical são diretas.  Para rastrear as diretas é importante observar a integridade da fáscia aponeurótica do músculo transverso e realizar a manobra de Valsalva onde ela está como uma solução de continuidade. O tratamento é invariavelmente cirúrgico.
*Médica diretora da clínica Sonimage e do Instituto Kerr

**Médica estagiária do Instituto Kerr

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