DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA EXCESSIVAMENTE PRECOCE É DESACONSELHÁVEL – VOCE SABIA?

Leiam com ATENÇÃO a opinião do Dr. Baum sobre o diagnóstico excessivamente precoce do câncer de mama pela mamografia que foi publicada no J R Soc Med September 2015 vol. 108no. 9 338-339 e surpreendam-se!  Traduzimos o texto para o português para facilitar, mas o original em inglês e respectivas referências está no final:

Detecte-o  no início, salve  uma mama e salve  uma vida: este é o  mantra enganoso da mamografia

1. Michael Baum; . University College London , London, UK

Email: michael@mbaum.freeserve.co.uk

A única coisa que cada leigo e político sabe com certeza  no que diz respeito ao câncer de mama é que você tem que ‘detectá-lo no início,’ de preferência antes que você possa senti-lo. Pode ser um choque para alguns leitores, mas eu discordo, pois existe uma coisa que se chama “detectá-lo cedo demais ‘. E eu concordo com Peter Gøtzche, que considera o programa de rastreio mamográfico do câncer da mama uma “experiência fracassada”, conforme publicou na edição de setembro de 2015 do JRSM. 1  Eu também acho que todos os serviços de rastreio mamográfico do câncer de mama  devem ser fechados. Eu iria mais além e pediria o encerramento do Rastreio mamário do Serviço Nacional de Saúde (NHSBSP), para que todos os recursos destinadas a ele seja direcionados a áreas mais produtivas que visam melhorar a saúde das mulheres. Deixando isso de lado diríamos que  temos muito a aprender com o fato de que o experimento, criado de boa fé, não conseguiu fazer jus às nossas expectativas. O mantra, “detecte-o no início, salve  uma mama e salve  uma vida“, acabou sendo uma falsa premissa. O rastreio teve um efeito limítrofe na redução da mortalidade de causa específica, mas não salva vidas como pode ser obtido da análise que engloba todas as causas de mortalidade2 . Na questão de salvar mamas, o oposto é verdadeiro. As populações de mulheres atendidas para o rastreio mamográfico tem uma chance maior de serem mastectomizadas do que qualquer outro grupo  controle. 2

A hipótese que foi  testada no experimento originado na última metade do século 20 foi baseado na presunção de que o câncer de mama cresceria linearmente e que a disseminação à distância seria determinada pelo tamanho do câncer (um substituto pobre para a “idade do tumor”). Este conceito foi considerado de lógica tão evidente  que poderia ser traduzido como uma expressão ideológica da fé. No entanto  a experiência falhou. Os Programas Nacionais de Rastreio Câncer Mamário em todo o mundo nos forneceram um experimento natural da maior importância histórica, em primeiro lugar, porque não conseguiram entregar  o resultado proposto e , em segundo lugar, por causa do reconhecimento de que a mamografia em mulheres assintomáticas leva ao diagnóstico excessivo dos “pseudocânceres”.3

O câncer foi definido por sua aparência microscópica há cerca de 200 anos atrás. O século 19 viu o nascimento da oncologia científica com a descoberta e uso do microscópio moderno. Rudolf Virchow, muitas vezes chamado o fundador da citopatologia celular, estabeleceu as bases científicas para o estudo patológico moderno do cancer.4  As gerações anteriores correlacionaram os resultados da autópsia observadas a olho nu com a evolução clínica do câncer nos 100 anos anteriores. 5 Virchow correlacionou a patologia microscópica com a doença. No entanto, o material que ele estava estudando veio da autópsia de pacientes que tinham morrido de câncer.

Em meados do século 19, as correlações patológicas foram realizadas com cadáveres ou com pacientes vivos cuja doença estava localmente avançada ou metastática e que quase sempre estavam fadados a  morrer devido a ausência de uma terapia eficaz. Desde então, sem nenhuma pausa para o pensamento sensato, a identificação microscópica de câncer de acordo com estes critérios clássicos tem sido associada com o prognóstico que foi estimado para uma doença fatal se deixada sem tratamento. Existe um silogismo no âmago do diagnóstico de câncer que pode ser traduzido da seguinte forma “pessoas frequentemente morrem de doença maligna; ao microscópio a doença maligna tem muitas características histológicas que chamaremos de câncer; portanto, qualquer coisa que pareça  “câncer” ao microscópio, vai te matar”. Eu gostaria de reafirmar o argumento, de que alguns dos estágios precoces  do “câncer”, se deixados quietos, não irão progredir para uma doença com potencial letal. Estas entidades patológicas podem ter muitas semelhança microscópica com cânceres verdadeiros, mas esses aspectos, isoladamente,  não são suficientes para prever que a doença terá curso fatal. Se nós pararmos para dar uma olhada cuidadosa e mais ampla na natureza esta observação não deveria surpreender. Modelos matemáticos convencionais do crescimento de câncer são  lineares ou logarítmicos, ou seja, completamente previsíveis desde o início; preveem a  transição das fases in situ para o princípio da fase invasiva e da fase invasiva inicial  para a fase  invasivo terminal ao longo do tempo. Mas a maioria dos mecanismos biológicos naturais são não-linear ou estão mais de acordo com a teoria do caos.

A beleza da árvore cheia de  folhas e a simetria de um raminho de brócolis, refletem sua geometria fracionada que parece notavelmente semelhante ao aparecimento dos ductos mamários e lóbulos sob a microscope.6

A taxa de crescimento e o desenvolvimento do pulmão, juntamente com os dedos das mãos e pés do feto não pode ser descrita em termos lineares. Um período prolongado de latência  seguido  de catástrofe não deveria  surpreender.7 Nós aceitamos o comportamento do câncer de próstata, pois  sabemos que a maioria dos homens idosos  morrerão com câncer de próstata in situ e não do câncer de próstata. Na verdade, o rastreio  nacional do PSA no Reino Unido baseia-se nesse fato com duas medidas estabelecidas a priori para estimar os resultados do ratreio:  as mortes por câncer de próstata em relação ao número de cânceres diagnosticados  excessivamente  e tratado desnecessariamente.8

Um apoio adicional para esta alegação vem de outras fontes. Por exemplo, houve uma epidemia de mastectomias bilaterais nos EUA após a proliferação descontrolada dos exames de ressonância magnética na rotina rastreio das mulheres que se apresentam com um único foco de cancer de mama em estágio precoce.9,10

A ressonância magnética foi considerada  culpada  de revelar, não apenas os  focos latentes de pseudocânceres situados em outros quadrantes do câncer primário, mas também focos do câncer latente que estavam  situados  na mama contra-lateral.

Isto é de partir o coração quando se considera todo o trabalho ao longo de três décadas e todos os doentes voluntários que participaram dos ensaios clínicos que visavam a conservação das mamas 11,12. Sabemos atualmente e com grande grau de  confiança  que a cirurgia conservadora da mama é uma alternativa segura para substituir a cirurgia mais radical, ainda que o conhecimento ganho com tanta dificuldade seja brutalmente ignorado quando o cirurgião é induzido a tratar a imagem de ressonância magnética em vez do paciente. E é importantíssimo  notar que, contrariamente a todas as previsões do senso comum, o aumento da taxa de detecção de carcinoma ductal in situ resultou no aumento  da taxa de mastectomia para a população rastreada. 2,3 Cerca 45% dos casos dos casos de  carcinoma ductal in situ detectados no rastreio terminam em  mastectomia devido a multicentralidade da doença.13 No entanto, o paradoxo é que o câncer de mama invasivo multicentricêntrico detectado clinicamente é relativamente incomum.1

Podemos concluir afirmando, com muita convicção, que uma grande proporção  (cerca  de 50% 3) dos focos de câncer de mama  detectados nos programas de rastreio (pré-clínicos) não  progrideriam se deixados quietos. Esta observação é de importância sísmica e poderia definir a agenda para a investigação do câncer da mama para a próxima década. Se optarmos por ignorar essas observações, porque  não estão de acordo com o  nosso sistema de crenças ideológicas, então  perderemos a oportunidade de corrigirmos este erro na atual geração, o  que seria imperdoável.

  • doi: 10.1177/0141076815603563J R Soc Med September 2015 vol. 108no. 9 338-339

Quem é Dr. Michael Baum?

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Dr. Michael Baum é  Professor Emérito de Cirurgia, professor visitante de Humanidades Médicas da University College of London (UCL)  e é um oncologista britânico notável, que se especializou  no tratamento do câncer de mama. Ele também é notável por suas contribuições para a avaliação e apoio da qualidade de vida do paciente. Foi professor de Cirurgia da Faculdade Real de Londres, o Royal Marsden Hospital e UCL.  Em 2007 recebeu o St Gallen prêmio pelo conjunto de seus trabalhos que visavam o tratamento de câncer de mama.

A equipe de Baum foi a primeira a  demonstrar  a eficácia da terapia adjuvante com o tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama em estágio inicial, o que tem contribuído para a redução de 30% na mortalidade por câncer de mama e demonstrou  sua eficácia na prevenção de câncer de mama em mulheres susceptíveis (maior risco de virem a ter câncer de mama). Também  foi responsável pela  primeira e maior série internacional que demonstrou  em tempo recorde que o anastrozole é  melhor do que o tamoxifeno na terapia do câncer de mama  (ATAC – Arimidex, Tamoxifeno sozinho ou em combinação).

Dr. Baum foi convidado em 1987 pelo Comitê do Programa de Rastreamento Mamário INS da Inglaterra para estabelecer o 1º programa nacional de rastreio do câncer de mama no Reino Unido. E foi o primeiro a descobrir e denunciar os efeitos adversos da mamografia na Inglaterra.

Pediu ao Comitê para que informasse às mulheres que participavam do programa sobre os riscos e malefícios da mamografia, o que lhe foi negado alegando que se informassem corretamente às mulheres elas não participariam do rastreio e tinham como meta 70% de participantes. Percebeu elemento coercitivo no programa e pediu demissão em 1997. Desde então é crítico da mamografia e apoia a posição do Cochrane que, desde 2013, vem solicitando a abolição da mamografia e a destinação dos fundos para o rastreio mamográfico do câncer de mama para fins mais úteis às mulheres.

Nossos comentários

Em 2008, durante a comemoração dos 20 anos do programa nacional de rastreio mamográfico do câncer de mama na Inglaterra foram relatados muitos benefícios do programa e omitidos os  malefícios, entre os quais deveriam ter sido computados os diagnósticos excessivos e tratamentos exagerados:

      • 70.000 mulheres ao ano foram chamadas para reexame (FP, Falso-positivo total anual), 28.000 mulheres foram submetidas a biópsias desnecessariamente (FP) e 1676 mulheres ao ano realizaram cirurgias com resultados benignos (FP)
      • Aumentaram em 36% as mastectomias por câncer invasivo entre 1990 a 2001;
      • Aumentaram em 422% as mastectomias por carcinoma  in situ entre 1990 a 2001;
      • Relataram mais de 100 000 CA mama detectados desde 1988, o que é falso, conforme relatado pela Cochrane, pois  converteram os 70 000 casos FP em benefício

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Símbolo da campanha inglesa do rastreio mamográfico do câncer de mama em 2008

E como foram os folhetos e campanhas na mídia sobre o rastreio mamográfico?

Igualzinho ao nosso outubro, tudo róseo – sem  informar sobre malefícios. O símbolo da campanha era uma rosa, igual à mostrada. Veja alguns exemplos de propaganda enganosa:

      1. Mencionam que rastreio https://www.propublica.org/images/uploads/ht_baum_500px_140422.png chance diagnóstico precoce  e de ter cirurgia conservadora, o que é falso;
      2. Os malefícios são chamados de inconvenientes
      3. Os benefícios mencionados são falsos
      4. Dizem que rastreio mamográfico reduz a mortalidade pelo câncer de mama, o que é  falso;
      5. Não informam sobre o stress pelo qual passará a mulher, caso for chamada para refazer exame;
      6. Não informam que o exame poderá diagnosticar o câncer inexistente ou aquele que não teria chance de se manifestar durante a vida e nem ocasionaria qualquer dano;
      7. Não avisam sobre o risco do diagnóstico excessivo e do  tratamento exagerado que é sua consequência natural
      8. Não avisam que a Mamografia gera falsa segurança
      9. A mulher crê que estará livre do câncer de mama até o próximo exame e menospreza  os sinais do câncer que ocorre entre um exame e outro, devido a mamografia não detectar metade dos casos de câncer que estão presentes nas mamas na época do rastreio. Esses casos são denominados de câncer de intervalo
      10. Todas as referências científicas citadas são condenadas pela Cochrane na sua biblioteca online, pois são erradas ou fraudadas de acordo com a entidade: os  pesquisadores que mencionam estudos favoráveis à mamografia são radiologistas, ou seja, com  sérios conflitos de interesses, uma vez que lucram com o exame. E nenhum dos trabalhos mencionados advém de pesquisadores neutros, como os da Cochrane e da Força Tarefa – EUA .

ORIGINAL EM INGLÊS

‘Catch it early, save a life and save a breast’: this misleading mantra of mammography

      1. Michael Baum
      2. University College London, London, UK
      3. Michael Baum. Email: michael@mbaum.freeserve.co.uk

The one thing every layperson and politician knows with confidence with regard to breast cancer is that you’ve got to ‘catch it early,’ preferably before you can even feel it. It may come as a shock to some readers, but I disagree and there’s such a thing as ‘catching it too early’. Like Peter Gøtzsche in the current edition of the JRSM,1 I think that that the global breast cancer screening programme has to be considered a ‘failed experiment.’ I also agree that the service as now provided should be closed down. I would go on to suggest that all the human and technological resources released by the closure of the National Health Service Breast Screening Service (NHSBSP), be redeployed into more fruitful areas for enhancing women’s health. That aside we have much to learn from the fact that the experiment, set up in good faith, has indeed failed to live up to our expectations. The mantra, ‘Catch it early, save a life and save a breast’, turns out to be a false promise. Screening may have a borderline effect on reducing cause-specific mortality but does not save lives as judged by the outcome measure of all-cause mortality.2 As far as saving breasts is concerned, the opposite is the truth. Populations of women attending for screening have a greater chance of a mastectomy than any control group.2

The hypothesis being tested in the experiment originated in the last half of the 20th century and was based on the assumption of the log linear kinetics of cancer development with distant dissemination being determined by the size (a poor surrogate for ‘age’) of the cancer. This was considered so self-evident as to have been translated into an ideological expression of faith. Yet, the experiment failed. The national breast screening programmes around the world have provided us with a natural experiment of the greatest historical importance, first, because it failed to deliver and, second, because of the recognition that mammography in asymptomatic women leads to the over-diagnosis of ‘pseudo-cancers’.3

Cancer was defined by its microscopic appearance about 200 years ago. The 19th century saw the birth of scientific oncology with the discovery and use of the modern microscope. Rudolf Virchow, often called the founder of cellular pathology, provided the scientific basis for the modern pathologic study of cancer.4 As earlier generations had correlated the autopsy findings observed with the unaided eye with the clinical course of cancer 100 years earlier,5 so Virchow correlated the microscopic pathology of the disease. However, the material he was studying came from the autopsy of patients dying from cancer.

In the mid-19th century, pathological correlations were performed either on cadavers or on living subjects presenting with locally advanced or metastatic disease that almost always were pre-determined to die in the absence of effective therapy. Since then without pause for thought, the microscopic identification of cancer according to these classic criteria has been associated with the assumed prognosis of a fatal disease if left untreated. There is a syllogism at the heart of the diagnosis of cancer and therefore runs like this; people frequently die from malignant disease, under the microscope this malignant disease has many histological features we will call ‘cancer,’ ergo anything that looks like ‘cancer’ under the microscope, will kill you. I would therefore like to restate the argument, that some of these earliest stages of ‘cancer’ if left unperturbed, would not progress to a disease with lethal potential. These pathological entities might have microscopic similarity to true cancers, but these appearances alone are insufficient to predict a life-threatening disease. If we stand back and take a broader look at nature this shouldn’t be surprising.

Conventional mathematical models of cancer growth are linear or logarithmic, in other words completely predictable at the outset; predicting transition from in-situ phases to early invasive and from early invasive to late invasive over time. Most natural biological mechanisms are non-linear or better described according to chaos theory. The beauty of the tree in full leaf and the symmetry of a sprig of broccoli, reflect their fractal geometry that looks remarkably similar to the appearance of the mammary ducts and lobules under the microscope.6 The rate of growth and the development of the lung along with the fingers and toes in the fetus cannot be described in linear terms. Prolonged latency followed by catastrophe should not be all that surprising.7 We accept the case for prostate cancer, as we know that most elderly men will die with prostate cancer in situ and not of prostate cancer. In fact, the UK national PSA screening trial (ProtecT) is predicated on that fact with two a priori outcome measures defined, deaths from prostate cancer versus the number of cancers over-detected and treated unnecessarily.8

Further support for this contention comes from other sources. For example, there has been an epidemic of bilateral mastectomies in the USA following the uncontrolled proliferation of MRI scans in the routine work-up of women presenting with a single focus of early breast cancer.9,10 The MRI scan is guilty of unveiling not only latent foci of pseudo-cancers outside the index quadrant but also latent foci harboured in the contra-lateral breast. This is heartbreaking when one considers all the work over three decades and all the patient volunteers in trials of breast conservation.11,12 We now know with the utmost confidence that breast-conserving surgery is a safe alternative to more radical surgery, yet that hard won knowledge is brutally ignored when the surgeon is induced to treat the MRI image rather than the patient. Next, it is worth noting that contrary to all common sense predictions, the increased rate of detection of duct carcinoma in situ has led to an increase in the mastectomy rate for the screened population.2,3 Up to 45% of screen detected cases of duct carcinoma in situ end up having mastectomy because of the multi-centricity of the disease.13 Yet, the paradox is that clinically detected multi-centric invasive breast cancer is relatively uncommon.14

In conclusion, therefore, we can state, with a great deal of conviction, that a large proportion (in the order of 50%3) of screen detected (pre-clinical) foci of breast cancer is not programmed to progress if left unperturbed. This observation is of seismic importance and could set the agenda for breast cancer research for the next decade. If we choose to ignore these observations, because they fail to support our ideological belief system, then we will have missed an opportunity of a lifetime and that would be unforgivable.

Impact Factor:2.118 | Ranking:Medicine, General & Internal 45 out of 154

Source:2014 Journal Citation Reports® (Thomson Reuters, 2015)

References

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