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EXAME DE CARÓTIDAS QUE NÃO SEGUE O PROTOCOLO É INÚTIL

Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, hígida, procura nosso serviço para realização de exame ultrassonográfico das artérias carótidas com estudo Doppler.

Traz dois exames realizados em outro serviço 17/01/2008 e 17/07/2008, cujos laudos US e imagens são transcritos a seguir:

ULTRASSOM DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS (Exame 17.01.2008)

Sistema carotídeo com vasos apresentando calibre e trajeto normais, exceto por tortuosidade da artéria carótida interna direita, porém sem acotovelamento.

Espessamento médio-intimal difuso, destacando-se placa ateromatosa situada na parede posterior do bulbo à esquerda.

A avaliação Doppler demonstra sinais de turbulência, sem elevação significativa das velocidades de pico sistólico.

Velocidades mensuradas (cm/s)

VASO SÍSTOLE DIÁSTOLE
ACCD 66 16
ACID 62 18
ACED 67 8
ACCE 88 20
ACIE 53 22
ACEE 99 15

CONCLUSÃO

  1. Sinais de ateromatose carotídea sem repercussões dopplervelocimétricas significativas.
  2. Tortuosidade da ACID.

As imagens do exame de 17.01.08 são mostradas abaixo:

 

ULTRASSOM DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS (Exame 17.07.2008)

Aspecto morfológico normal das carótidas comuns, bulbos, carótida interna esquerda e carótidas externas.

Tortuosidade da CID.

Espessamento médio-intimal discreto e difuso, com placas calcificadas na carótida comum esquerda, bulbos e emergência das carótidas internas.

A análise com Doppler espectral evidenciou velocidades dentro da normalidade nos segmentos carotídeos analisados.

Velocidades observadas ao Doppler espectral na ACC e ACI:

PARÂMETROS DIREITA ESQUERDA
VSM ACI 108 55
Vel. Diastólica final ACI 44 16
Vel. Sistólica máxima ACC 104 69

CONCLUSÃO

  1. Tortuosidade ACI.
  2. Espessamento médio-intimal.
  3. Discreta ateromatose.

As imagens do exame de 17.07.08 são mostradas abaixo:

Nossos comentários sobre o primeiro exame realizado em 17.01.2008

  1. No primeiro exame foi relatado espessamento médio-intimal difuso, mas a espessura não foi especificada, nem o local onde foi avaliada (carótida comum ou carótida interna). Como cada milímetro dessa espessura aumenta o risco cardiovascular, é indispensável no protocolo da carótida, que conste a espessura médio-intimal, inclusive para avaliação evolutiva dessa placa, que pode aumentar ou diminuir de acordo com o resultado da terapia instituída, sendo um dado fundamental para a modificação do tratamento, caso continue aumentando. Além do mais, nenhuma imagem em módulo B estava disponível para que fosse feita essa medida posteriormente, a partir da imagem. Só havia fotos coloridas, que não permitem uma visualização clara da parede. Entretanto, se a medida for realizada na imagem de módulo B, com a utilização de um caliper, o erro pode superar o desejável para uma medida que necessita ser tão precisa. Sem a mensuração da camada médio-intimal não é possível fazer o acompanhamento evolutivo.
  2. Na avaliação Doppler o colega relata turbulência, que é um sinal geralmente associado à obstrução. O único local da carótida onde a turbulência ocorre fisiologicamente é a região do bulbo carotídeo. Entretanto, não foi especificado em que local a turbulência estava situada. Se for fora do bulbo carotídeo é indício de patologia, ainda que a velocidade esteja dentro da normalidade.
  3. Havia o relato de placas de ateroma, mas nenhuma delas foi medida e topografada, o que seria indispensável para acompanhamento evolutivo.
  4. Não foi descrito o tipo de placa de ateroma e esta descrição é muito importante para determinar o risco de trombose e embolização. Ou seja, o exame que o colega realizou não tem valor prático para fins de avaliação do grau atual da moléstia ateromatosa, do risco cardiovascular e para posterior acompanhamento evolutivo. É um exame pro forma que não tem utilidade prática nenhuma.

Nossos comentários sobre o segundo exame realizado em 17.07.2008

  1. O segundo exame foi realizado no mesmo serviço e inicia dizendo que as carótidas comuns, bulbos, carótida interna esquerda e carótidas externas estão com morfologia normal. Em seguida relata uma série de anomalias morfológicas tipo tortuosidade da carótida interna direita, espessamento médio-intimal e placas, ou seja, não estavam normais morfologicamente.
  2. Mais uma vez se relatou a presença de espessamento médio-intimal discreto e difuso sem especificar a medida, que possibilitaria a determinação do risco cardiovascular e impossibilitando a comparação o exame prévio que também não mensurava esse importante parâmetro. Desta vez havia algumas fotos bidimensionais da carótida, mas a medida com caliper é pouco precisa para estimativa da espessura íntima-média.
  3. O mesmo pode-se dizer com relação à presença de placas calcificadas na carótida comum esquerda, bulbos e emergências das carótidas internas: não foram mensuradas as placas, nem especificadas a topografia e formato da placa, o que influencia no prognóstico de oclusão. Uma placa circunferencial é mais obstrutiva do que uma que abranja somente uma parede do vaso, mesmo que tenham a mesma espessura.
  4. Mais uma vez não foi mencionado o tipo de placa, determinante do risco de trombose e embolização, conforme mencionado previamente.
  5. Embora o exame tenha sido realizado no mesmo serviço, ele ignorou o relatório prévio, não fazendo qualquer menção de modificação evolutiva. Se um dos princípios clássicos da medicina é utilizar o mesmo serviço, o mesmo médico, o mesmo protocolo a fim de se obter os melhores resultados da análise comparativa, o que temos observado é que os serviços de imagem em geral ignoram os exames prévios que eles próprios realizaram, deixando de oferecer ao paciente este importantíssimo auxílio diagnóstico.
  6. Observamos também que os protocolos diferem de um exame para outro e de um examinador para outro, dificultando ainda mais a análise comparativa. Neste caso o primeiro exame não ofereceu nenhuma imagem de módulo B, apenas de Doppler colorido, o que é totalmente insuficiente na análise da carótida.
  7. Verificamos também que nenhum dos exames realizou as medidas do calibre pérvio e do calibre real das carótidas, muito importante no local das placas ateroscleróticas.

No próximo Blog iremos mostrar o laudo e as fotos do exame ultrassonográfico das carótidas desta paciente realizado na Sonimage, no qual seguimos o protocolo internacional para exame desses vasos.

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