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MAMOGRAFIA EM XEQUE (PARTE 3)

O exame de mamografia deixou de unanimidade na comunidade médica. Principalmente a internacional. Vem sendo apontando como exame excessivo. O Câncer de Mama, na visão da pesquisadora e médica Dra. Lucy Kerr, não deve ser detectado precocemente, como ocorre com os CDIs – Carcinoma Ductal in situ –, que não deveriam receber o nome de câncer, pois não o são. Com este artigo, que traz mais de 100 referências bibliográficas dos principais estudiosos da questão, são apontados inúmeros argumentos que demonstram claramente os riscos e a inoperância da Mamografia no mundo. Sobre o título de Mamografia em Xeque – parte 2, o artigo se baseia no resultado de várias pesquisas importantes. Entre elas um estudo canadense evolutivo de 25 anos, que confirmou que a detecção precoce do CDIS, realizada pela Mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, por isso foi  classificado como diagnóstico excessivo.


Este artigo contêm mais de 100 referências bibliográficas dos principais estudiosos da questão que aponta os riscos e inoperância da Mamografia no mundo. Sobre o título de Mamografia em Xeque – parte 2, o artigo aponta os resultados de um estudo canadense que acompanhou 25 mil mulheres

O CÂNCER DE MAMA DEVE SER DETECTADO ANTES DE SER INVASIVO?

O câncer não deve ser detectado precocemente, mas não tão antes quando ainda não é câncer, como ocorre com o CDIS – carcinoma ductal in situ, que não deveria receber o nome de câncer, pois ainda não é câncer.

Atualmente muitos médicos não radiologistas acreditam que a detecção excessivamente precoce do câncer tem sido mais prejudicial do que benéfica 50,51,53,54,60, como também é longamente debatido esse assunto no vídeo inglês que denuncia as falsas promessas da mamografia (reduzir a mortalidade pelo câncer de mama e as mastectomias), “The Promise” (“A promessa“), de 2013 realizado pela Nark Angel Produtiions Ltda. A popularização do rastreamento mamográfico de rotina aumentou muito a detecção de microcalcificações do CDIS, um câncer de mama pré-invasivo, com uma incidência estimada em 40.000 casos ao ano nos EUA.

O CDIS é usualmente reconhecido na radiografia pelas microcalcificações que acarreta nos tecidos da mama e sua manifestação é frequentemente multifocal, com inúmeras microcalcificações tissulares, que são detectáveis na mamografia, mas nem sempre na ultrassonografia, motivo pelo qual a ultrassonografia foi falsamente acusada de não detectar o câncer de mama no seu estágio mais precoce 50,51,53,54,60. Pelo contrário, podemos agradecer esse fato à ultrassonografia, que não foi responsável pela mutilação de tantas mulheres, como é o caso agora da mamografia, corretamente não detectando um câncer que não era câncer.   

É comum o médico confundir o CDIS multifocal com câncer agressivo, cuja única forma de exterminá-lo seria pela remoção de todos os focos, ou seja, a mastectomia, FREQUENTEMENTE BILATERAL e até com a remoção do mamilo, como temos conhecimento de caso recente da minha clínica privada e ainda por cima associada à quimioterapia e radioterapia: é tratado como câncer agressivo, o que não é câncer ainda.

O estudo Canadense, que acompanhou por 25 anos pacientes portadores de CDIS, constatou que 83% dos casos jamais se tornarão invasivos, mesmo que permaneçam não tratados97. Além disso, a mortalidade por câncer de mama decorrente do CDIS é a mesma, cerca de 1%, para as mulheres diagnosticas e tratadas precocemente e para aquelas diagnosticadas tardiamente, após o desenvolvimento do câncer invasivo97. O risco do carcinoma in situ virar invasivo é baixo (17.8%), segundo os dados de 25 anos do CNBSS Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), Registros nacionais de câncer e dados das Estatísticas de vitalidade nacional do Canadá, assim resumidos:

Das 146  mulheres diagnosticadas como CIS

26 (17.8%) tornam-se invasivos

12  (8.2%) morrem do câncer de mama

Intervalo é de 6.3 anos entre o diagnóstico CDIS e tornar-se invasivo

Mais de 80% das mulheres o CDIS não tinha evoluído para câncer invasivo após 20 anos acompanhamento

As conclusões do Canadian National Breast Cancer Screening Study97 são simples e de grande impacto, mudando todo o conceito pré  existente sobre CDIS e o risco do câncer de mama, pois era considerado precursor desse câncer: aumenta o risco do câncer de  mama invasivo, se comparado com quem não tem CDIS, porém mais de 80% das mulheres não desenvolverão o câncer de  mama, ou seja, o CDIS não é precursor de CA mama invasivo, mas apenas um fator de risco, não maior do que representa a hiperplasia ductal típica ou atípica, adenose esclerosante, para os quais não se preconiza a mastectomia profilática e certamente é menor do que o risco do fator genético (portadores de BRCA1, BRCA2 e AT- ataxia-telangiectasia).

O estudo canadense evolutivo de 25 anos, ao confirmar quer a detecção precoce do CDIS realizada pela mamografia não reduz a mortalidade do câncer de mama, corroborou as  análises prévias, sendo classificado como diagnóstico excessivo 14,16,19,20,21,28-30,37 .

O público em geral é menos informado sobre o diagnóstico excessivo do que dos resultados falso-positivos23,26. Em uma pesquisa realizada entre as mulheres, 99% responderam que estavam cientes da possibilidade de um resultado falso-positivo da mamografia, mas somente 6% sabiam que o denominado CDIS detectado na mamografia  ainda não é câncer 57. E a principal consequência do diagnóstico excessivo cujo principal representante é o CDIS é o aumento de 30 a 35% das mastectomias.

Segundo Andorno, NB, Jüni P, o Estudo Nacional de Rastreamento do Câncer de Mama Canadense permite estimar a extensão dos diagnósticos excessivos 21. Após 25 anos de acompanhamento, descobriu-se que 106 de 484 cânceres detectados no rastreio (21,9 %) foram diagnósticos excessivos.  Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis ​​no grupo de triagem foram diagnosticadas como tendo câncer e tratadas desnecessariamente como portadoras do câncer de mama, o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias, radioterapia, quimioterapia e alguma outra combinação destas terapias. Será que as evidências disponíveis, analisadas em conjunto, indicam que a mamografia de fato beneficia as mulheres?

A principal consequência do diagnóstico excessivo cujo principal representante é o CDIS é o aumento de 30 a 35% das mastectomias.

SERÁ VERDADEIRO AFIRMAR QUE A DETECÇÃO MAMOGRÁFICA PRECOCE REDUZ A MORTALIDADE O CÂNCER DE MAMA?

A incidência estável de câncer de mama avançado está em contraste gritante com os enormes aumentos na incidência do carcinoma de mama in situ ou inicial. Após a introdução do rastreio, dobrou várias vezes a incidência do CDIS11 em todos os lugares onde a triagem pela mamografia foi introduzida12. Os aumentos não desaparecram ou diminuiram, mesmo com o acompanhamento ao longo dos anos12 e eles coincidem com o início do rastreamento, embora a introdução esteja separada até por décadas entre os vários países12.

Esses aumentos iniciais deveriam posteriormente reduzir a doença avançada, mas isso não aconteceu, após mais de 20 anos do rastreamento mamográfico do câncer de mama, o que não é surpreendente se considerarmos a biologia do câncer de mama6.

O rastreamento mamográfico do câncer de mama apenas antecipa ligeiramente o momento em que o câncer é diagnosticado, pois a mulher alimentou o tumor, em média, por mais de 20 anos antes de ser detectado6,16.  E quando por fim o câncer é detectado no rastreamento, cerca de um terço deles já têm metástases 3,13.

O tumor menos agressivo cresce lentamente e quase qualquer método diagnóstico é suficientemente bom para detectá-lo a tempo de ser curado, enquanto que no câncer agressivo o crescimento é muito rápido17 e por ser mole e não conter microcalcificações facilmente passa despercebido pelo rastreamento periódico. O diagnóstico excessivo dos cânceres de mama pequenos infla artificialmente a diferença, o que significa que o rastreio detecta preferencialmente cânceres pequenos, de crescimento lento, por que há tempo entre os rastreamentos para detectá-los. A maioria dos cânceres detectados clinicamente incluem os de crescimento rápido, os cânceres de intervalo e os participantes são aqueles que já vêm ao médico quando percebem que algo está errado (viés de seleção).

O QUE CAUSOU O GRANDE DECLÍNIO NA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA?

Apesar de 90% das mulheres participarem do rastreamento mamográfico na Suécia, entre 1985 e 2006, a mortalidade por câncer de mama reduziu só 16% nesse período, enquanto que  apenas 20% das mulheres na Dinamarca participaram do rastreamento, onde a redução da mortalidade foi 26%18 (62.5% maior do que na Suécia).  É uma característica geral que a redução média na mortalidade por câncer de mama na Europa dobrou nas jovens, nos grupos  rastreados e não rastreados, assim como nos países com e sem rastreio18. Os louros para essa conquista notável devem ir para o melhor tratamento e não para a efetividade do rastreio, cuja principal causa de não detecção de câncer de mama é a mama densa (figura 1).

Figura 1. Mamografia (à esquerda) mostra inúmeras áreas de hiperdensidade e o tumor não foi detectado. O exame Doppler da paciente mostra o tumor intraductal como lesão hipervascularizada (setas) às 4 horas da mama (à direita).

O quadro abaixo é bem elucidativo da afirmativa de que a mamografia não é responsável pela redução da mortalidade que diminuiu igualmente nas últimas duas décadas, tanto na população rastreada ou não.

COMPARAÇÃO QUEDA MORTALIDADE CA MAMA ENTRE POPULAÇÃO RASTREADA E NÃO RASTREADA NA DINAMARCA*

Período analisado = 10 anos (1997-2006)

Idade = 55 a 74 anos

Reduz 1% ao ano nas mulheres rastreadas

Reduz 2% ao ano nas mulheres não rastreadas

Idade 35-55 anos geralmente não rastreadas

Reduz 5% ao ano nas regiões rastreadas

Reduz 6% ao ano nas regiões não rastreadas

* Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BMJ. 2010 Mar 23;340

O RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO DO CÂNCER DE MAMA HOJE

O rastreamento mamográfico não cumpriu suas promessas. O risco de ser diagnosticado com câncer de mama avançado, hoje, é o mesmo que antes da implantação dos rastreamentos, pois não reduziu a mortalidade por câncer de mama6,7, nem as  mastectomias7, que aumentaram No entanto, o risco de ser diagnosticado com câncer de mama aumentou 50% na população rastreada devido ao excesso de diagnósticos12, com graves consequências para quem o vivencia. Um em cada 5 cânceres detectados foram diagnósticos excessivos  (106/484  = 21,9 %) e receberam  tratamentos exagerados,  casos que não se tornariam clinicamente aparente 1. As mulheres foram rotuladas como tendo câncer quando diagnosticado o CDIS e não eram portadores da moléstia, o que aumentou 35% as mastectomias e outras cirurgias desnecessárias, além de outros procedimentos como a RT e a QT desnecessária.

Um estudo recente de fevereiro de 2014 de Min Sun Bae 90 demonstrou que mamografia não conseguiu detectar 272 (81%) de 335 casos CA mama corretamente diagnosticados pela US, nem quando 4 radiologistas faziam a revisão posterior das imagens, cuja principal causa é a mama densa, mas também quando o Câncer estava situado nas margens mama, quando manifestava-se de forma pouco óbvia (sem microcalcificações ou sutilmente) e ainda por erros de interpretação (mal interpretados como benignos).

Ou seja, a mamografia não detecta 81% CA detectado pelo US, não faz diagnóstico precoce desses casos, diagnostica como câncer o que não é câncer (CDIS), gerando stress, exames e cirurgias desnecessárias, não reduz a mortalidade e é cancerígena. Pode-se concluir que a  mulher não estará protegida do CA mama se submeter-se à mamografia. Triagem para câncer de mama acabou por ser muito complexa e difícil de justificar. O Conselho Médico Suíço fez sua recomendação de abolir o rastreamento do câncer de mama pela mamografia devido não haver evidências científicas que comprovem seu benefício.  O CNS chegou a essa conclusão ao verificar que o rastreamento mamográfico não produz benefícios claros, embora os prejuízos estejam mais que evidentes, de acordo com o editorial 1.

COMO SE EXPLICA A SOBREVIDA DA MAMOGRAFIA?

Existe mais do que uma explicação, mas um grande fundamento é o econômico. A indústria rastreamento do câncer de mama movimenta 3 – 4 bilhões de dólares ao ano nos EUA, segundo economista NCI-USA. Desde 2002 INH sabe da ineficácia mamografia. Um painel independente de especialistas médicos do INH concluíram que não havia suficiente evidência que RX mama reduzia a mortalidade pelo CA mama. Dr. Donald Berry, um dos especialistas presentes no simpósio, disse estar consciente da enorme dificuldade de questionar a enorme indústria de mamografia por que os “programas de screening trazem pacientes”, significando que as mulheres têm que periodicamente comparecer ao hospital ou clínica para realizar a mamografia e vários outros exames decorrentes dos achados mamográficos e todo isso custa muito dinheiro. 98

Em 2002 houve início reação do consumidor quando o US Center for Medical Consumer questionou o porquê do aumento das  mastectomia nas pacientes rastreadas nunca foi mencionado nas séries que defendiam mamografia e, pela primeira vez, advertiu seus leitores que o rastreamento mamográfico é uma indústria particularmente lucrativa, com consumidores fiéis, o que explica por que luta com unhas e dentes contra os pesquisadores que encontram evidências desfavoráveis ao método.99

A American Cancer Society gastou 20 milhões de dólares promovendo mamografia em 2002, para trazer ainda mais mulheres para a campanha do rastreamento do câncer de mama.16

O interesse econômico uniu os radiologistas em uma grande batalha contra os pesquisadores neutros isentos de conflitos de interesses, que pararam a ser demonizados  quando relatavam os estudos demonstrando a ineficácia da mamografia e vários deles realizaram trabalhos que tentavam demolir a credibilidade dos autores que publicaram os trabalhos científicos contradizendo os achados dos radiologistas dizendo que haviam sido realizado com erros terríveis embora nunca especificados. Cada publicação dessa era demolida pelos pesquisadores da   Isso é relatado com detalhes pelo doutor Peter Gøtzsche no livro da sua autoria Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. 16

O chefe do grupo dos radiologistase era doutor Lásló Tabár que comandava a gangue, Dr. László Tabár * – o responsável pelo estudo Sueco denominado Two-County, com quase 100,000 mulheres iniciado em 1980, que nunca havia realizado uma série controlada multipopulacional  antes, a qual concluiu a partir de 1985 que a mamografia reduzia de 30 a 35% a mortalidade por câncer de mama, e era referendado em todas suas afirmações por um grupo de radiologistas, todos com óbvios conflitos de interesses em relação ao rastreamento mamográfico, a saber: Peter Dean *, Stephen Duffy *, Robert Smith *, Lennart Nyströn *, Daniel Kopans ** e Elsebeth Lynge***, entre outros.

O doutor Peter Gøtzsch analisou criticamente às 8 séries de rastreamento mamográfico do câncer de mama, com  n = ± 500.000 mulheres, nas quais constatou erros grosseiros em 6 das 8 séries, entre as quais se incluía o estudo Two-County, nas quais constatou que   randomizaram errado, excluíram casos pós randomização, mascararam resultados estatísticos e os graves erros cometidos invalidavam os resultados relatados. Esse estudo foi publicado LANCET em 2000 com o título. “Is screening for breast cancer with mammography justifiable?” e desde então o Dr. László Tabár e os outros membros da  gangue passaram a acusar doutor Peter Gøtzsche de ter cometido inúmeros erros de cálculo nas análise das séries rastreamento mamográfico. Mas acusam só com palavras ou dados irrelevantes observacionais, nunca provaram erros alegados nas análises de  Gøtszche.

E é importante saber quem  é Dr. Peter C Gøtzche,  médico expert matemático e estatístico, cuja   tese doutorado versou sobre  questões estatísticas em metanálise, é Professor de Projetos de  Pesquisa Clínica e Diretor de Análise da The Nordic Cochrane Centre – Médico chefe, é Co-autor Guidelines for Good Reporting of Randomised Trials que principais periódicos científicos referem nas instruções para autores (CONSORT), é Co-autor Guidelines  para estudos observacionais (STROBE) e revisões sistemática (PRISMA), está elaborando protocolos para séries  (SPIRIT) e protocolos para revisões sistemáticas (PRISMAP).

Dr. Gøtzche é o grande responsável pela demonstração  estatística e matemática de cada um dos erros cometidos  pelos pesquisadores responsáveis pelas séries rastreio RX que demonstravam redução mortalidade do câncer de  mama, entre elas a principal, o estudo Two-County. Sobre esta série, que relatou redução de 31% da mortalidade do câmcer de  mama em 1985 foi considerada um resultado muito exagerado para um estudo realizado com apenas uma  incidência radigráfica em mulheres com mais de  50 anos  a  cada 33 meses. Surpreendentemente 750 mulheres “desapareceram” da série após publicação 1989. Dr. Zahl e Dr. Gøtzche, quando  comparam os dados da série  com estatísticas oficiais Suécia acharam  235 dos casos “sumidos” de 1985, sendo 192 casos de câncer de  mama (43 óbitos). Quando adicionado os 235 casos “sumidos” da série desapareceu a vantagem do grupo rastreado e a mortalidade por câncer de mama não se reduzia na série Two-County. O resultado foi da série obviamente havia sido fraudado.100

E é importante saber quem é Dr. László Tabár, que foi o principal responsável por voluntariamente ter falsificado os dados da série Sueca Two-County, adquiriu uma companhia – Mamographic Education Inc – Arizona, EUA em 1980, 5 anos antes de publicar resultados série sueca Two-County. E a partir de 1985 quando publicou os primeiros resultados da série iniciou  ensino da mamografia para médicos radiologistas americanos e sua declaração de imposto de renda deu um salto quantitativo, revelando renda anual mais de 9 milhões de dólares, totalmente incompatível com o salário de um pesquisador dinamarquês.

E mesmo assim Lásló Tabár nunca declarou conflito de interesse, mesmo quando alegava no Lancet que mamografia reduzia de 40 a 50% a mortalidade por câncer de mama, em um estudo propositalmente confuso e com dados estadísticos totalmente errados.16

As barbaridades cometidas pela gangue defensora mamografia, publicaram 6 artigos (Duffy, Tabár e Smith) onde relatam redução de 40-63% mortalidade do câncer de mama entre 2002 e 2006 onde cometem erros além da imaginação e denunciados pelo Dr. Peter Gøtzche: viés do intervalo de tempo, viés da duração experimento, exclusão da metade das mortes que ocorreram no estudo Two-County e só incluir a mortalidade do câncer de mama que diagnosticaram, o que naturalmente  favorece a mamografia (desconsidera todos os casos que a mamografia errou ao não detectou o câncer) colocando no numerador o total de  morte por  câncer (correto) e no  denominador o total do câncer diagnosticado, que é  incorreto (cadê os FNs?), alem de incluir os casos de CDIS (câncer negativo vira positivo).  O CDIS não  é câncer,  tem excelente prognóstico   e melhora casuística dos senhores da gangue.

Desde que  Dr. Gøtzche publicou seu primeiro estudo demonstrando os erros da séries que alegavam os benefícios da mamografia, surgiram  inúmeros trabalhos publicados pela gangue dos radiologistas ao longo dos últimos 14 e desmontados um a um  pelo Dr. Peter Gøtzche anos com o auxilio de vários pesquisadores neutros e sem conflitos de interesse estava criada a confusão: os cientistas e o público em geral não sabiam mais o que pensar. Afinal, a mamografia cumprira ou não a promessa de reduzir a mortalidade pelo câncer de mama  e as mastectomias?

Em janeiro de 2013 o governo Suíço encomendou uma missão ao Conselho Médico Suíço (CMS) para analisar todos os estudos sobre o rastreamento mamográfico e concluir se o exame tinha ou não o beneficio alegado e emitir seu parecer para o governo e as prestadoras de serviços de saúde.

E foi assim que, em fevereiro de 2014 o CMS concluiu que a mamografia deveria ser abolida, pois não havia nenhuma evidencia que comprovasse seu beneficios e havia comprovação de inúmeros malefícios, o principal deles o aumento das mastectomias pelo diagnóstico do câncer que não é câncer CDIS. Esse é um dos maiores fiascos e fraudes científicas de todos os tempos na área da saúde, que afetou, afeta e continuará afetando a saúde das mulheres por muitos anos até que consigamos vencer a imensa barreira dos interesses econômicos que manipulam a verdade a seu favor.

A decisão CMS valida todas as  publicações  Dr. Peter Gøtzsche contra a mamografia e a favor das mulheres, ao mesmo tempo que é uma condenação implícita à quadrilhas dos cientistas inescrupulosos, que propositalmente adulteraram dados científicos visando benefícios pessoais. Nunca houve prova dos benefícios da Mamografia e eles sabiam. Perseguiram e atormentaram quem os colocou a descoberto. Negaram e revidaram com ataques raivosos sem se preocupar em comprovar o erro das denúncias. Tudo em prol dos benefícios econômicos, raciocinando com o bolso, ou pela notoriedade e ascensão política que as campanhas em prol da  mamografia resultavam.

Recentemente tive oportunidade de assistir a uma entrevista de um dos conselheiros do CMS, na qual relatava ter constatado grande resistência dos médicos em aceitarem esta nova conduta em relação ao rastreamento ao câncer de mama e chegaram a conclusão que seria melhor esclarecer o problema direitamente às mulheres, que se mostraram mais receptivas a modificar a postura convencional  quanto ao rastreamento do câncer de mama.

A decisão do CMS tem muito a ver com a atuação brilhante do  Dr. Peter Gøtzsche contra ineficácia e malefícios rastreamento mamográfico e decididamente a favor das mulheres

Se Dr. Peter Gøtzsche não existisse, precisaríamos inventá-lo.

Ele acredita que vai levar algum tempo para as limitações e riscos do rastreamento mamográfico ser reconhecida e incorporada pelas mulheres e decidirem com conhecimento de causa – fundamentadas

Quando isso acontecer, será em grande parte devido ao rigor científico, intelectual e determinação de Peter Gøtzsche, que recomenda às mulheres evitarem fazer o rastreamento mamográfico, que é a forma mais eficaz de diminuir o risco das mulheres de terem câncer de mama segundo ele.

Tanto esforço investindo na mamografia! E nesse interem não se investigou a habilidade de outros métodos para substituí-la. O rastreamento do câncer de mama atualmente está sendo direcionado para maior incidência (acima de 50 anos) e é de pouco valor, pois embora seja o grupo de maior incidência, não é o de maior mortalidade, que é o câncer genético da jovem, que a mamografia não detecta. Para ser efetivo e atingir esse grupo o rastreamento do câncer de mama deve iniciar-se a partir de 25 anos e semestral, se mama jovem e densa e houver fator genético; não pode ter efeito biológico, pois irá cobrir longo período. Atualmente só a US preenche todos esses requisitos. E o exame tríplice é ideal – mas é demorado e a mamografia é mais rentável, já tendo sua infra estrutura montada.

A Dra. Lucy Kerr considera perigoso o desconhecimento das mulheres das sérias divergências que atualmente existem entre os médicos que são a favor e contra a mamografia, conforme foi amplamente comentado previamente. Não podemos esconder as divergências ao invés de permitir que a mulher tome sua decisão de forma racional e ciente dos riscos e malefícios da mamografia.

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