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E-MAIL DE UM PACIENTE COM HEPATITE C

Eu recebi um e-mail de um paciente recentemente parabenizando-me pelo meu site, que ele considerou uma das poucas fontes confiáveis de informação sobre exames que temos na internet.

E ele menciona que tem várias dúvidas que podem ser a dúvida de outros pacientes e sugere que eu publique as respostas.

Ele relata que descobriu recentemente que tem hepatite C e indicaram que ele fizesse uma elastografia hepática para quantificar o grau de fibrose.

Sem saber a diferença entre os tipos de elastografia, o paciente foi até o laboratório indicado e lá foi realizada pela técnica Point shear wave e as ondas de cisalhamento acusaram velocidade de 1,27m/s indicando fibrose não significativa.

Quando levou o resultado ao seu hepatologista ele mencionou que o governo não aceitava esse tipo de exame para ceder a medicação porque essa técnica só vê uma parte do fígado e não a totalidade como o Fibroscan. Quando o paciente fez o Fibroscan deu um score de 13,6 indicando cirrose. Procurou então outro hepatologista que repetiu o Fibroscan e dessa vez o score foi ainda maior, de  21,6.

Retornou ao médico que imediatamente sugeriu que eu fizesse uma ressonância para verificar se havia cirrose e a única coisa que apresentou nesse exame foi uma leve esteatose grau I.

O paciente relata ter excesso de peso e acúmulo preferencial da gordura no abdome e seu IMC atual é de 42.

O paciente relata que a elastografia hepática pontual ARFI e a realizada pelo Fibroscan são consideradas como elastografia hepática pelo convênio (correto, embora com diferenças significantes conforme relatamos abaixo) e uma guia médica serve para os dois tipos de exame (correto), mas ele disse que isso confunde muito ao paciente, que diz só ter conseguido diferenciar entre os métodos de elastografia após ler no meu BLOG.

DISCORDANCIAS ENTRE OS EXAMES REALIZADOS

O paciente também menciona no e-mail que não conseguiu entender as discordâncias entre os exames realizados no período de um mês, com intervalo entre eles de uma semana:

  • a primeira US hepática que fez acusou apenas esteatose grau I sem sinais se cirrose;
  • a segunda US hepática que realizou acusou esteatose grau II sem sinais de cirrose;
  • a primeira elastografia hepática que fez com a shear-wave pontual indicou score1,27m/s  e, portanto, sem fibrose significante;
  • o primeiro Fibroscan que realizou deu score de 13,6m/s e indicou cirrose;
  • o segundo Fibroscan que realizou deu score de 21,7m/s e indicou cirrose ainda mais acentuada;
  • a ressonância acusou apenas esteatose grau I.

QUESTÕES CHAVE PARA ESCLARECER AS PRINCIPAIS DÚVIDAS

O paciente já sabe que a US depende do operador e pode variar o resultado, mas não entende como o grau de fibrose pode variar tanto em menos de 30 dias, de nenhuma fibrose em um exame a cirrose em outro. Ele pergunta:

  1. Pode o score do Fibroscan variar tanto?
  2. Qual deles devo confiar?
  3. Qual é a melhor técnica dentre as duas?
  4. É verdade que o Shear Wave é mais limitado que o Fibroscan?

O paciente solicita que suas dúvidas sejam publicadas no nosso site, pois acredita que pode ser útil para outros pacientes, desde que se omita seus dados pessoais. Informamos ao paciente que sempre temos muito cuidado com o sigilo médico e eu jamais colocaria seu nome sem a prévia autorização (não colocamos e seria desnecessário). Também pede para colocar no BLOG  a diferença entre shear wave e do shear wave com ARFI porque no caso dos laboratórios consultados o laudo só vem como shear wave e nada mais.

NOSSAS RESPOSTAS AO PACIENTE E COMENTÁRIOS

1) Qual dos exames devo confiar?

  • Nenhum. Todos estão suspeitos até realizar outro exame confiável.

2) Pode o score do Fibroscan variar tanto?

  • O que você achou curioso, a imensa variação de dados, eu também achei e pude deduzir que os profissionais que realizaram os seus exames de elastografia por US não estavam com os aparelhos devidamente ajustados ou os exames foram mal executados sem respeitar a técnica do protocolo recomendado internacionalmente.
  • A elastografia hepática pode variar muito seus resultados conforme a inclinação do feixe de US, posicionamento da sonda na pele, profundidade hepática examinada, entre outros quesitos técnicos. Se as normas do protocolo aprovado por consenso internacional desde 2015 não forem respeitadas durante a realização do exame a leitura pode incorrer em erros graves. A US realmente é muito depende do operador e as variações entre os resultados podem ser explicadas pelos equipamentos desajustados e profissionais despreparados para aplicar o protocolo internacional corretamente.
  • Na realidade o exame começou a ser aplicado no Brasil sem a formação adequada dos médicos que iriam executá-lo. Não é possível ter-se nenhuma fibrose em um exame e em outro com cirrose. Houve erro técnico com certeza.

3) Qual é a melhor técnica para avaliar a fibrose hepática?

  •  O Fibroscan  foi o primeiro equipamento a ser utilizado para avaliar a fibrose hepática e ele é muito limitado, pois faz um exame às cegas quanto a localização do segmento hepático mensurado e pode dar muito erro em caso de obesidade (creio que seu caso) ou ascite, para citar os erros mais comuns. Seus erros foram corrigidos por equipamentos melhores que surgiram posteriormente.
  • elastografia hepática pontual ARFI realiza o exame sob visão direta do órgão e tem maior penetração (veja detalhes técnicos abaixo), é a que tem maior comprovação científica até o momento e menos erros de determinação do grau de fibrose. Usa a shear-wave pontual, de maior penetração, o que no seu caso é essencial. É a que eu utilizo no meu consultório.
  • A elastografia hepática pela shear-wave bidimensional tem muitos problemas de artefatos se a respiração não é realizada em ponto neutro e em apnéia (sem respirar) e sua atenuação é muito maior do que a shear-wave pontual ARFI e pouco indicada no seu caso de IMC atual de 42.
  • Ressonância Magnética convencional, sem o módulo de elastografia, é incapaz de avaliar a presença ou ausência de fibrose, sendo inútil na detecção da cirrose. Acredito que sua RM não foi realizada concomitante com a elastografia, pois aqui no Brasil não existe aparelhos de ressonância com elastografia, até onde eu saiba.

 4) É verdade que a Shear Wave é mais limitada do que o Fibroscan?

  • A shear-wave é utilizada em todos os aparelhos que avaliam a fibrose hepática e quem te explicou que a tecnologia do Fibroscan é diferente da shear-wave usou o nome do equipamento (Fibroscan) e não o nome do método físico utilizado que é a shear-waves ou ondas de cisalhamento em português (também conhecida como ondas de corte). Ambos utilizam as shear-waves. É como confundir Gilette com lâminas de barbear. O grau de desconhecimento do método é grande. E não me surpreende, pois a elastografia hepática foi instituída sem o preparo adequado dos profissionais que iriam aplicá-la. E muitos laboratórios brasileiros adquiriram o Fibroscan sem terem informações corretas da física do método e sem saberem que estavam adquirindo um equipamento já ultrapassado.
  • No caso do Fibroscan o equipamento gera as ondas de  cisalhamento de uma forma mais simples, denominada de elastografia transitória, que nada mais é que um vibração mecânica transmitida pelo vibrador em direção ao lobo direito do fígado através do espaço intercostal, que induz uma onda vibratória que se propaga através do tecido (as shear-waves) e a  propagação é seguida pela aquisição eco do pulso emitido.

5) O Fibroscan mede todo o fígado e a elastografia hepática pontual ARFI está limitada a apenas um local?

  • Justamente o inverso é verdadeiro. O Fibroscan mede apenas um local do fígado com 10 amostras diferentes, enquanto que na elastografia hepática pontual ARFIpode-se coletar múltiplas amostras de segmentos hepáticos diferentes “passeando” por todo o fígado. É o oposto do que foi explicado ao paciente.
Tabela 1– Limitações  do Fibroscan
Só serve para medir fibrose hepática e com erros…

 

Amostragem é limitada e fígado é heterogêneo

Não mede em pacientes obesos

Não mede se espaço intercostal é estreito

Não pode ser realizado na presença ascite

 

Falhas relatadas =   4% dos exames
Resultados não confiáveis = 17% dos exames
Não detecta patologias hepáticas associadas
Não faz elastografia, resto corpo
Não faz US geral e Doppler

6) Como funciona a elastografia hepática pontual ARFI?

  • a US mostra o fígado diretamente e, ao acionar-se o módulo da elastografia, surge uma Janela de 10×6 mm na tela que será posicionada no segmento desejado, selecionando corretamente o local a ser medido. A seguir ativa-se a ARFI, ou onda acústica radiante que provoca compressão tecidual localizada e origina as ondas cisalhamento laterais. A velocidade de propagação das ondas de cisalhamento assim geradas é proporcional à dureza do fígado e quanto mais fibrose maior a velocidade. Quanto mais mole o fígado, mas lenta a propagação das shear-waves, o que é comum na esteatose (gordura no fígado).

velocidade das ondas de cisalhamento no fígado

Figura 1- na imagem à esquerda a velocidade das ondas de cisalhamento no fígado está normal (1.15m/s) e o fígado é normal. Na imagem à direita a velocidade das ondas de cisalhamento é 3.34m/s e está aumentada e indica fibrose grau 4 em portador de hepatite C.

7) Outras informações pertinentes:

  • A velocidade de propagação das ondas de cisalhamento são proporcionais a dureza do fígado e é assim que se consegue inferir o grau de dureza do parênquima hepático;
    • se o fígado está gorduroso a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento é lenta e o parênquima está amolecido;
    • se há fibrose hepática a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento aumentará proporcionalmente ao grau de fibrose e é capaz de definir a presença ou ausência da cirrose;
    • se a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento é muito elevada deve-se suspeitar de infiltração por metais pesados, como o ferro;
    • Metanálises de Bota S e col. Liver Int de 2013 comparando  a  Elastografia ARFI pontual com o fibroscan na avaliação fibrose hepática mostrou que a Tecnologia ARFI obtêm medidas mais confiáveis que o Fibroscan (3 vezes maior) e tem  melhor avaliação do grau fibrose F1 e F2 (discreta) da classificação Metavir (métodos são similares na fibrose hepática acentuada grau  F3 e F4).
  • Outra vantagem dos equipamentos que utilizam o módulo de elastografia pontual ARFI (shear-wave quantitativa) é virem acoplados a US de módulo B, que tem capacidade de determinar se existe outros sinais morfológicos que evidenciem a cirrose, pois o equipamento consegue ver o fígado diretamente e não apenas infere sua dureza indiretamente pela velocidade de propagação das ondas de cisalhamento.
  • Se o equipamento de US com módulo de elastografia pontual ARFI dispuser também do módulo Doppler, poderá avaliar o padrão de vascularização do fígado, detectar a presença de vasos de circulação colateral e o padrão dos vasos do sistema porta, identificando sinais importantíssimos na quantificação da cirrose e diferenciando a cirrose compensada (maior sobrevida) daquela descompensada (mal prognóstico e menor expectativa de vida). Esses são os motivos pelos quais eu não recomendo fazer apenas a elastografia hepática, mas o exame tríplice (US, Doppler e Elastografia), que oferecerá ao paciente a visão completa desse fígado doente, a irrigação venosa, a presença de veias dilatadas e de circulação colateral instalada, o grau de dilatação do baço, ascite e a recanalização da veia umbilical, entre outros sinais.  Essa possibilidade inexiste no Fibroscan que não enxerga o fígado diretamente, muito menos a sua vascularização.
Tabela 2 – Vantagens da Elastografia US com shear-waves pontual ou 2D
Medições da dureza são guiadas pelas imagens US  módulo B –  visual direto
operador pode rastrear janela acústica em tempo real e reduzir erro medida
O mesmo equipamento é usado para US e elastografia
Se o equipamento dispuser de módulo Doppler pode detectar a presença ou ausência de hipertensão portal, trombose portal
Os dados da US, Doppler e Elastografia (exame tríplice) do fígado, sistema porta, baço, rastreia ascite, circulação colateral, trombos e analisa o resto corpo e, quando associados e correlacionados, permitem diferenciar a cirrose compensada da descompensada

â Detecta nódulos de regeneração e TU

â Vê sinais cirrose = US e Doppler-Trombose portal

â vesícula, VB, pâncreas, Rins, adrenais, retroperitônio

 

Espero que estas explicações tenham ajudado!

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